Escitasan

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Escitasan 10 mg plėvele dengtos tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Escitasan 10 mg: vienoje tabletėje yra 10 mg escitalopramo (escitalopramo oksalato pavidalu).

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Plėvele dengta tabletė (Tabletė). 

Escitasan 10 mg

Ovali (apie 8,1 x 5,6 mm dydžio), balta, plėvele dengta tabletė su laužimo linija vienoje pusėje.

Tabletę galima padalyti į dvi lygias dalis.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos 

Didžiosios depresijos epizodų gydymas.

Panikos sutrikimo, pasireiškiančio su agorafobija arba be jos, gydymas.

Socialinio nerimo sutrikimo (socialinės fobijos) gydymas.

Obsesinio-kompulsinio sutrikimo gydymas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas 

Neįrodyta, kad saugu vartoti didesnę kaip 20 mg per parą dozę.

Escitasan reikia vartoti vieną kartą per parą. Vaistinį preparatą galima išgerti valgant arba nevalgius.

Didžiosios depresijos epizodų gydymas

Įprastinė dozė yra 10 mg vieną kartą per parą. Atsižvelgus į poveikį pacientui, dozę galima padidinti iki didžiausios 20 mg paros dozės. 

Paprastai antidepresinis poveikis pasiekiamas po 2‑4 savaičių. Išnykus simptomams, kad poveikis sustiprėtų, vaistinį preparatą reikia vartoti ne trumpiau kaip 6 mėnesius.

Panikos sutrikimo, pasireiškiančio su agorafobija arba be jos, gydymas

Pirmą gydymo savaitę rekomenduojama vartoti 5 mg dozę, po to didinti iki 10 mg per parą. Atsižvelgus į poveikį pacientui, dozę galima padidinti iki didžiausios 20 mg paros dozės.

Maksimalus poveikis pasiekiamas apytikriai po 3 mėnesių. Gydymas trunka keletą mėnesių.

Socialinio nerimo sutrikimas

Įprastinė dozė yra 10 mg vieną kartą per parą. Paprastai simptomų išnykimui vaisto reikia vartoti 2‑4 savaites. Palengva dozę, atsižvelgiant į poveikį pacientui, galima mažinti iki 5 mg arba didinti iki 20 mg per parą.

Socialinio nerimo sutrikimas yra lėtinė liga ir norint, kad poveikis sustiprėtų, vaistinį preparatą vartoti ne trumpiau kaip 12 savaičių. Pacientų, kurių organizmas reaguoja į vaistą, ilgalaikis gydymas tirtas 6 mėnesius ir, atsižvelgiant į individualias paciento savybes, gali apsaugoti nuo ligos pasikartojimo; gydymo veiksmingumą reikia reguliariai įvertinti iš naujo.

Socialinio nerimo sutrikimas yra specifinė liga su gerai apibrėžta diagnostine terminologija, kurios negalima painioti su pernelyg išreikštu drovumu. Gydymas vaistais indikuotinas tik tais atvejais, kai liga reikšmingai trukdo profesiniam ir socialiniam aktyvumui.

Šio gydymo reikšmė, palyginti su kognityvaus elgesio terapija, neįvertinta. Gydymas vaistais yra bendros gydymo strategijos dalis.

Obsesinis-kompulsinis sutrikimas

Pradinė dozė yra 10 mg vieną kartą per parą. Palengva dozę, atsižvelgiant į poveikį pacientui, galima didinti daugiausia iki 20 mg per parą.

Kadangi obsesinis-kompulsinis sutrikimas yra lėtinė liga, paciento gydymo periodas turi būti pakankamos trukmės, norint įsitikinti, kad ligos simptomai išnyko. 

Gydymo naudą ir vartojamą dozę reikia reguliariai įvertinti iš naujo (žr. 5.1 skyrių).

Senyvi pacientai (>65 metų amžiaus)

Pradinė dozė yra 5 mg per parą. Atsižvelgiant į konkretaus ligonio organizmo reakciją, dozę galima didinti iki 10 mg per parą (žr. 5.2 skyrių).

Senyvų pacientų, sergančių socialinio nerimo sutrikimu, gydymo Escitasan veiksmingumas netirtas.

Vaikai ir paaugliai (< 18 metų):

Escitasan draudžiama vartoti jaunesniems kaip 18 metų vaikams ir paaugliams (žr. 4.4 skyrių).

Sutrikusi inkstų funkcija

Pacientams, kuriems nustatytas lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumas, dozės koreguoti nereikia. Gydyti pacientus, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatininoklirensas mažesnis kaip 30 ml/min.), reikia atsargiai (žr. 5.2 skyrių).

Sutrikusi kepenų funkcija

Pirmas dvi gydymo savaites ligoniams, kurie serga lengvu arba vidutinio sunkumo kepenų sutrikimu, rekomenduojama pradinė 5 mg paros dozė. Atsižvelgus į poveikį pacientui, dozę galima padidinti iki 10 mg per parą. Ligonius, kurie serga sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu, rekomenduojama gydyti bei papildomai dozę didinti atsargiai (žr. 5.2 skyrių).

Asmenys, kurių organizme CYP2C19 metabolizuoja silpnai

Pacientams, kurių organizme CYP2C19 fermentas metabolizuoja silpnai, pirmąsias dvi gydymo savaites rekomenduojama pradinė 5 mg paros dozė. Atsižvelgus į poveikį pacientui, dozę galima padidinti iki 10 mg paros dozės (žr. 5.2 skyrių).

Nutraukimo simptomai, stebimi nutraukus gydymą escitalopramu

Reikia vengti gydymą nutraukti staiga. Baigiant vartoti escitalopramą, dozę reikia mažinti iš lėto per vieną ar dvi savaites, kad būtų išvengta galimų nutraukimo reakcijų (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius). Jeigu dozės mažinimo laikotarpiu ar nutraukus gydymą atsiranda netoleravimo simptomų, reikėtų spręsti dėl gydymo tęsimo anksčiau paskirta doze. Vėliau gydytojas galės mažinti dozę, bet tai daryti reikės dar lėčiau.

4.3 Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas escitalopramui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. 

Negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais negrįžtamaisiais monoamino oksidazės (MAO) inhibitoriais, nes yra serotonino sindromo, pasireiškiančio sujaudinimu, tremoru, hipertermija ir kitais požymiais, rizika (žr. 4.5 skyrių).

Escitalopramo negalima kartu vartoti su grįžtamuoju MAO-A inhibitoriu (pvz., moklobemidu) arba neselektyviuoju negrįžtamuoju MAO inhibitoriu linezolidu, nes gali prasidėti serotonino sindromas (žr. 4.5 skyrių).

Escitalopramo draudžiama vartoti pacientams, kurių QT intervalas yra pailgėjęs ar kuriems yra įgimtas ilgo QT sindromas.

Escitalopramo draudžiama vartoti kartu su QT intervalą ilginančiais vaistiniais preparatais (žr. 4.5 skyrių).

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės 

Toliau pateikiami specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės taikomi selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) vaistinių preparatų klasei. 

Vartojimas vaikams ir paaugliams iki 18 metų amžiaus

Escitasan draudžiama gydyti vaikus ir jaunesnius kaip 18 metų paauglius. Klinikinių tyrimų metu elgesio, siejamo su savižudišku elgesiu (bandymai nusižudyti ir mintys apie savižudybę) ir priešiškumo (daugiausia agresija, opozicinis neklusnumas ir pyktis) apraiškos dažniau pasireiškė vaikams ir paaugliams, gydytiems antidepresantais, nei vartojusiems placebą. Jeigu, įvertinus klinikinį poreikį, vis tiek nusprendžiama taikyti gydymą šiuo vaistiniu preparatu, pacientą reikia atidžiai nuolat stebėti dėl polinkio į savižudybę apraiškų. Be to, trūksta ilgalaikio saugumo duomenų apie poveikį vaikų ir paauglių augimui, brendimui ir jų pažinimo bei elgsenos vystymuisi.

Paradoksinis nerimas

Kai kuriems pacientams, sergantiems panikos sutrikimu, gydymo antidepresantais pradžioje gali padidėti baimės simptomai. Ši paradoksinė reakcija paprastai per dvi besitęsiančio vaisto vartojimo savaites pranyksta. Norint sumažinti anksiogeninio poveikio galimybę rekomenduojama pradėti gydymą maža vaisto doze (žr.4.2 skyrių).

Traukuliai

Tiems pacientams, kuriems atsirado traukulių, būtina nutraukti vaistinio preparato vartojimą. Reikia vengti skirti SSRI grupės vaistinius preparatus pacientams, kuriems yra nestabili epilepsija, o pacientų, kurių epilepsija yra kompensuota, būklę reikia atidžiai stebėti. Reikia nutraukti SSRI vartojimą, jeigu padažnėjo traukulių priepuoliai.

Manija

Pacientams, kuriems anksčiau buvo manija ar hipomanija, SSRI reikia vartoti atsargiai. SSRI vartojimą reikią nutraukti, jeigu pacientui prasidėjo manijos fazė.

Cukrinis diabetas

Vartojant SSRI pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, gali pakisti gliukozės koncentracijos kraujyje kontrolė (pasireiškia hipoglikemija arba hiperglikemija). Gali prireikti keisti insulino ir (arba) geriamųjų gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančių vaistinių preparatų dozę.

Savižudybė ir (arba) mintys apie savižudybę arba būklės pablogėjimas

Depresija yra susijusi su minčių apie savižudybę, savęs žalojimo ir savižudybės (su savižudybe siejamų reiškinių) padidėjusia rizika. Ši rizika išlieka tol, kol pasiekiama reikšminga remisija. Kadangi pirmomis gydymo savaitėmis ar šiek tiek ilgesnį laiką pagerėjimo gali nebūti, kol būklė pagerės, pacientus reikia labai atidžiai stebėti. Klinkinis patyrimas rodo, kad savižudybės rizika gali padidėti vos pradėjus gerėti paciento būklei.

Kiti psichikos sutrikimai, kuriems gydyti paskirtas vartoti escitalopramas, taip pat gali būti susijusę su padidėjusia su savižudybe siejamų reiškinių rizika. Be to, šios būsenos gali pasireikšti kartu su didžiosios depresijos liga. Todėl tie patys atsargumo principai tinka tiek pacientams sergantiems didžiosios depresijos liga, tiek ir sergantiesiems kitais psichikos sutrikimais. 

Pacientams, kurių anamnezėje buvo su savižudybe siejamų reiškinių, arba kurie pasižymi sustiprintomis savižudybės idėjomis iki gydymo pradžios, minčių apie savižudybę arba savižudybės ketinimų rizika yra didesnė, todėl gydymo metu jie turi būti itin atidžiai stebimi. Suaugusiųjų, sergančių psichikos sutrikimais, placebu kontroliuojamų vaistų nuo depresijos klinikinių tyrimų duomenų metaanalizė rodo, kad su savižudybe siejamo elgesio rizika gydant antidepresantais, palyginti su placebu, yra mažesnė jaunesnių nei 25 metų pacientų grupėje.

Atidi pacientų priežiūra, ypač tų, kuriems nustatyta didelė rizika, privaloma vaistų vartojimo pradžioje ir keičiant vaistų dozę.

Pacientus (ir jų globėjus) reikia įspėti, kad jų padėtį gydytojas turi įvertinti bent kiek pablogėjus būklei, atsiradus mintims apie savižudybę arba tokiems ketinimams, neįprastam elgesiui ir, atsiradus tokių simptomų, nedelsiant turi kreiptis į gydytoją.

Akatizija arba psichomotorinis nerimastingumas

SSRI arba selektyviųjų noradrenalino reabsorbcijos inhibitorių (SNRI) vartojimas susijęs su akatizija, kuriai būdingas subjektyvus nemalonus ar kankinantis nerimas ir būtinybė judėti, dažnai susiję su nesugebėjimu ramiai sėdėti ar stovėti. Pirmomis gydymo savaitėmis tokio poveikio atsiradimo galimybė būna didesnė. Dozės didinimas pacientams, kuriems pasireiškė šie simptomai, gali būti kenksmingas.

Hiponatremija

Yra pranešimų, kad vartojant SSRI, turbūt dėl antidiurezinio hormono (SIADH) sekrecijos sutrikimo, retais atvejais pasireiškė hiponatremija, kuri išnyko, nutraukus vaisto vartojimą. Pacientams, kuriems yra didesnė hiponatremijos rizika, pavyzdžiui, senyviems asmenims, sergantiesiems kepenų ciroze arba ligoniams, kartu vartojantiems vaistinių preparatų, kurie taip pat gali sukelti hiponatremiją, šį vaistą vartoti reikia atsargiai.

Kraujavimas

Vartojant SSRI, buvo gauta pranešimų apie poodinio kraujavimo sutrikimus,pavyzdžiui, dėmines bei taškines kraujosruvas. Ypač atsargiai SSRI reikia vartoti pacientams, kurie kartu vartoja geriamųjų antikoaguliantų, trombocitų funkciją veikiančių vaistinių preparatų(pvz., atipinių vaistinių preparatų nuo psichozės, fenotiaziną, daugelį triciklių antidepresantų, acetilsalicilo rūgštį ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), tiklopidiną ir dipiridamolį), ir pacientams, kurie linkę kraujuoti.

Elektros traukulių terapija (ETT)

Dėl klinikinės patirties stokos SSRI vartoti pacientams, kuriems taikomaETT, reikia atsargiai.

Serotonino sindromas

Escitalopramą vartoti kartu su vaistiniais preparatais, kurie sužadina serotonino receptorius, pavyzdžiui, sumatriptanu arba kitais triptanais, tramadoliu ir triptofanu, reikia atsargiai. Retais atvejais serotonino sindromas pasireiškė pacientams, kurie vartojo SSRI kartu su serotonino receptorius sužadinančiais vaistiniais preparatais. Tokių simptomų kaip sujaudinimas, drebulys, mioklonija ir hipertermija, derinys gali rodyti, kad vystosi ši būklė. Jeigu pasireiškė ši būklė, reikia nedelsiant nutraukti SSRI ir kitų serotonino receptorius sužadinančių vaistinių preparatų vartojimą ir pradėti simptominį gydymą.

Paprastoji jonažolė

SSRI vartojant kartu su vaistažolių preparatais, kurių sudėtyje yra paprastosios jonažolės (Hypericum perforatum), gali dažniau pasireikšti nepageidaujamas poveikis (žr. 4.5 skyrių).

Nutraukimo simptomai, stebimi nutraukus gydymą SSRI

Baigiant gydymą, dažnai atsirandą nutraukimo simptomų, ypač, jeigu vartojimas nutraukiamas staigiai (žr. 4.8 skyrių). Klinikinių tyrimų duomenimis, nutraukus gydymą, 25% pacientų, vartojusių escitalopramo, atsirado nepageidaujamo poveikio reiškinių, palyginti su 15% pacientų, vartojusių placebą.

Nutraukimo simptomų rizika priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant gydymo trukmę, dozę ir dozės mažinimo greitį. Dažniausiai pasireiškė šios reakcijos: galvos svaigimas, jutimų sutrikimai (įskaitant paresteziją ir elektros iškrovos pojūtį), miego sutrikimai (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), ažitacija ar nerimas, pykinimas ir (arba) vėmimas, tremoras, konfūzija, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, pernelyg greitas juntamas širdies plakimas (palpitacija), emocijų nepastovumas, dirglumas ir regėjimo sutrikimai. Dažniausiai tokie simptomai būna lengvi ar vidutinio sunkumo, visgi kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs.

Tokių simptomų paprastai atsiranda per pirmas kelias dienas po gydymo nutraukimo, bet buvo labai retų pranešimų, kad tokių simptomų atsirado pacientams, kurie atsitiktinai praleido dozę. Dažniausiai tokie simptomai praeina savaime ir išnyksta per 2 savaites, bet kai kuriems pacientams gali būti ilgai (2‑3 mėnesius ar ilgiau). Todėl rekomenduojama gydymą escitalopramu nutraukti iš lėto, atsižvelgiant į paciento poreikį, per kelias savaites ar mėnesius mažinant dozę pagal paciento poreikį (žr. 4.2 skyrių ,,Nutraukimo simptomai, kurių atsiranda, nutraukus gydymą escitalopramu“).

Išeminė širdies liga

Ligonių, sergančių išemine širdies liga, gydymo šiuo vaistiniu preparatu patirtis per maža, todėl jiems jis skiriamas vartoti atsargiai (žr. 5.3 skyrių).

QT intervalo pailgėjimas

Nustatyta, kad escitalopramas sukelia nuo dozės priklausomą QT intervalo pailgėjimą. Po vaistinio preparato pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją, atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado moterims, ligoniams, kuriems buvo hipokalemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs ar kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ir 5.1 skyrius).

Ligoniams, kuriems yra reikšminga bradikardija, kuriuos neseniai ištiko miokardo infarktas ar kurie serga nekompensuotu širdies nepakankamumu, escitalopramo rekomenduojama skirti atsargiai.

Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, tokie kaip hipokalemija ir hipomagnezemija, didina sunkiai gydomų aritmijų riziką, todėl juos būtina koreguoti prieš gydymo escitalopramu pradžią.

Jei pacientas serga stabilia širdies liga, prieš gydymą būtina apsvarstyti EKG ištyrimą.

Jei gydymo citalopramu metu atsiranda širdies aritmijos požymių, būtina nutraukti gydymą ir padaryti EKG.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Farmakodinaminė sąveika 

Draudžiami deriniai:

Neselektyvieji negrįžtamojo poveikio MAO inhibitoriai

Pacientams, vartojusiems SSRI kartu su neselektyviaisiais grįžtamojo poveikio monoamino oksidazės (MAO) inhibitoriais ir pacientams, kurie neseniai baigė vartoti SSRI ir pradėjo vartoti MAO inhibitorius, pasireiškė sunkios reakcijos (žr.4.3 skyrių). Kai kuriais atvejais pacientui atsirado serotonino sindromas (žr. 4.8 skyrių).

Escitalopramą draudžiama vartoti kartu su neselektyviaisiais negrįžtamojo poveikio MAO inhibitoriais. Escitalopramą galima pradėti vartoti po 14 dienų, baigus vartoti negrįžtamojo poveikio MAO inhibitorius. Nutraukus escitalopramo vartojimą, skirti neselektyviuosius negrįžtamojo poveikio MAO inhibitorius galima ne anksčiau, kaip po 7 dienų.

Selektyvieji grįžtamojo poveikio MAO‑A inhibitoriai (moklobemidas)

Dėl serotonino sindromo pavojaus, draudžiama su escitalopramu kartu vartoti MAO‑A inhibitorius (žr. 4.3 skyrių). Jeigu būtina šiuos vaistinius preparatus skirti kartu, iš pradžių reikia vartoti mažiausią rekomenduojamą dozę ir sustiprinti paciento stebėjimą.

Neselektyvieji grįžtamojo poveikio MAO‑A inhibitoriai (linezolidas)

Antibiotikas linezolidas yra neselektyvus grįžtamo poveikio MAO inhibitorius ir jo negalima vartoti pacientams, kurie gydomi escitalopramu. Jei toks derinys būtinas, iš pradžių reikia vartoti mažiausią rekomenduojamą dozę ir sustiprinti paciento stebėjimą (žr. 4.3 skyrių).

Selektyvieji negrįžtamojo poveikio MAO‑A inhibitoriai (selegilinas)

Vartoti kartu selegiliną (negrįžtamojo poveikio MAO‑B inhibitorius) reikia atsargiai, nes padidėja rizika, kad vystysis serotonino sindromas. Saugu su raceminiu citalopramo mišiniu vartoti kartu 10 mg per parą selegilino dozę.

QT intervalo pailgėjimas

Farmakodinaminių ir farmakokinetinių escitalopramo ir kitų QT intervalą didinančių vaistinių preparatų sąveikos tyrimų neatlikta. Galimo adityvaus citalopramo ir tokių vaistinių preparatų poveikio paneigti negalima. Dėl šios priežasties escitalopramo vartoti su kitais QT intervalą didinančiais preparatais, tokias kaip IA ir III klasės preparatai nuo širdies ritmo sutrikimo, antipsichotikai (pvz., fentiazino dariniai, pimozidas, haloperidolis), tricikliai antidepresantai, tam tikri antimikrobiniai preparatai (pvz., sparfloksacinas, moksifloksacinas, eritromicinas IV, pentamidinas, preparatai nuo maliarijos, ypač halofantrinas), kai kurie antihistamininiai preparatai (astemizolas, mizolastinas), draudžiama.

Vaistinių preparatų deriniai, kuriuos vartoti reikia atsargiai

Serotonino receptorius sužadinantys vaistiniai preparatai

Kartu vartojant serotoninerginių vaistinių preparatų (pvz., tramadolio, sumatriptano ir kitų triptanų) gali pasireikšti serotonino sindromas.

Vaistiniai preparatai, mažinantys traukulių slenkstį

SSRI gali mažinti traukulių slenkstį. Kitų vaistinių preparatų (pvz.: antidepresantų (triciklių, SSRI), neuroleptikų (fenotiazinų, tioksantenų, butirofenonų), meflokviną, bupropioną, tramadolį), kurie taip pat gali mažinti traukulių slenkstį, vartoti kartu reikia atsargiai.

Litis, triptofanas

Yra duomenų, kad sustiprėjo kartu su ličiu arba triptofanu vartojamų SSRI poveikis, todėl SSRI kartu su šiais vaistiniais preparatais reikia vartoti atsargiai.

Paprastoji jonažolė

SSRI vartojant kartu su vaistažolių preparatais, kurių sudėtyje yra paprastosios jonažolės (Hypericum perforatum), gali dažniau pasireikšti nepageidaujamas poveikis (žr. 4.4 skyrių).

Kraujavimas

Vartojant escitalopramo kartu su kitais geriamaisiais antikoaguliantais, gali pakisti krešėjimą slopinantis poveikis. Ligoniams, gydomiems geriamaisiais antikoaguliantais, pradėjus vartoti escitalopramo arba nutraukus jo vartojimą, reikia kruopščiai tirti krešėjimą (žr. 4.4 skyrių).

Alkoholis

Farmakodinaminės arba farmakokinetinės escitalopramo ir alkoholio sąveikos nesitikima. Tačiau kaip ir kitų psichotropinių vaistų, escitalopramo netinka vartoti kartu su alkoholiu.

Farmakokinetinė sąveika 

Kitų vaistinių preparatų įtaka escitalopramo farmakokinetikai

Escitalopramas daugiausia metabolizuojamas veikiant CYP2C19. Mažesnis kiekis escitalopramo metabolizuojamas dalyvaujant CYP3A4 ir CYP2D6 fermentams. Pagrindinis metabolitas S‑DCT (demetilintas escitalopramas) metabolizuojamas, matyt, iš dalies dalyvaujant CYP2D6.

Kartu su 30 mg omeprazolo (CYP2C19 inhibitorius) vieną kartą per parą vartojamo escitalopramo koncentracija plazmoje padidėja vidutiniškai (apie 50%).

Kartu su 400 mg cimetidino (vidutinio stiprumo bendrasis izofermentų inhibitorius) du kartus per parą vartojant escitalopramo, jo koncentracija plazmoje padidėja vidutiniškai (maždaug 70%). Escitalopramo vartoti kartu su cimetidinu rekomenduojama atsargiai. Gali reikėti keisti dozę. 

Escitalopramą vartoti kartu su CYP2C19 inhibitoriais (pvz., omeprazolu, ezomeprazolu, fluvoksaminu, lansoprazolu, tiklopidinu) reikia atsargiai. Atsižvelgiant į šalutinio poveikio, gydant kartu, stebėjimo duomenis,, gali tekti sumažinti escitalopramo dozę.

Escitalopramo įtaka kitų vaistinių preparatų farmakokinetikai

Escitalopramas yra CYP2D6 fermento inhibitorius. Rekomenduojama atsargiai su escitalopramu kartu vartoti vaistinių preparatų, kurie daugiausia metabolizuojami dalyvaujant šiam fermentui, ir kurių yra siauras terapinis indeksas, pavyzdžiui, flekainido, propafenono ir metoprololio (vartojamo nuo širdies nepakankamumo), arba kai kurių CNS veikiančių vaistinių preparatų, daugiausia metabolizuojamų, dalyvaujant CYP2D6, pavyzdžiui, antidepresantų dezipramino, klomipramino ir nortriptilino, arba vaistinių preparatų nuo psichozės, pvz., risperidono, tioridazino ir haloperidolio. Gali prireikti koreguoti dozes.

Skiriant kartu su dezipraminu arba metoprololiu, dvigubai padidėjo šių dviejų CYP2D6 metabolizuojamų medžiagų koncentracija kraujo plazmoje.

Tyrimais in vitro nustatyta, kad escitalopramas taip pat gali silpnai slopinti CYP2C19. Rekomenduojama atsargiai vartoti kartu su vaistiniais preparatais, kurie metabolizuojami veikiant CYP2C19.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis 

Nėštumas

Apie escitalopramo poveikį nėštumui klinikinių duomenų yra labai mažai. Escitalopramo toksinio poveikio reprodukcijai tyrimų su žiurkėmis duomenimis, pasireiškė toksinis poveikis embrionui ir vaisiui, tačiau apsigimimų nepadažnėjo (žr. 5.3 skyrių). Escitasan nėštumo metu vartoti negalima, išskyrus, neabejotinai būtinus atvejus ir tik atidžiai apsvarsčius naudos ir rizikos santykį.

Epidemiologinių tyrimų duomenys rodo, kad SSRI vartojimas nėštumo metu, ypač nėštumo pabaigoje, gali didinti pastovios plaučių hipertenzijos naujagimiui (PPHN) riziką. Nustatyta rizika buvo maždaug 5 atvejai 1000 nėštumų. Bendrojoje populiacijoje diagnozuojami 1‑2 PPHN atvejai 1000 nėštumų.

Jei moteris vartojo Escitasan vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu, ypač paskutiniuosius tris nėštumo mėnesius, reikia stebėti naujagimių būklę. Nėštumo metu reikia vengti staiga nutraukti vaisto vartojimą.

Be to, naujagimiams, kurių motinos nėštumo pabaigoje vartojo SSRI ar SNRI, gali pasireikšti šie simptomai: kvėpavimo sutrikimas, cianozė, apnėja, traukuliai, kūno temperatūros nestabilumas, sutrikęs žindymas, vėmimas, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremoras, drebulys, dirglumas, letargija, nuolatinis verksmas, mieguistumas, miego sutrikimai. Šių simptomų gali atsirasti arba dėl serotoninerginio poveikio, arba dėl vaistinio preparato nutraukimo. Dažniausiai šie sutrikimai pasireiškia tuoj pat arba greitai (mažiau kaip per 24 valandas) po gimimo.

Žindymo laikotarpis

Tikėtina, kad escitalopramo parsiskverbia į motinos pieną.

Todėl vartojant escitalopramo žindyti nerekomenduojama.

Vaisingumas

Tyrimų su gyvūnais duomenys rodo, kad citalopramas gali turėti įtakos spermos kokybei (žr. 5.3 skyrių).

Buvo pranešimų apie grįžtamąjį poveikį žmonių, kurie vartojo SSRI, spermos kokybei. Poveikis žmogaus vaisingumui nebuvo pastebėtas.  

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Nors escitalopramas netrikdo intelekto arba psichomotorinio aktyvumo, kaip ir vartojant kitus psichotropinius vaistinius preparatus, gali būti sutrikdytas situacijos vertinimas ar susilpnėti įgūdžiai. Pacientą būtina įspėti apie galimą poveikį jo gebėjimui vairuoti arba valdyti mechanizmus.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Nepageidaujamas poveikis dažniausiai atsiranda pirmąją ar antrąją gydymo savaitę, jų intensyvumas ir dažnis paprastai sumažėja toliau tęsiant vartojimą.

Žemiau pateikti nepageidaujamo poveikio požymiai, pasitaikantys SSRI vaistinių preparatų klasėje, kurie buvo vykdant escitalopramo placebo kontroliuojamus tyrimus arba pavieniais atvejais po vaistinio preparato patekimo į rinką. Šios reakcijos pateiktos pagal organų klases ir dažnį.

Pateikti dažniai yra iš klinikinių tyrimų ir placebo nekoreguoti.

Toliau pateikti dažnio duomenys buvo naudoti įvertinant nepageidaujamo poveikio požymius:

Labai dažni (≥1/10)

Dažni (≥1/100 iki <1/10)

Nedažni (≥1/1000 iki <1/100)

Reti (≥1/10000 iki- <1/1000)

Labai reti (<1/10000) arba dažnis nežinomas (negali būti įvertintas pagal turimus duomenis). 

¹ Buvo gauta pranešimų apie savižudybę ir savižudiško elgesio atvejus vartojant escitalopramą ir netrukus po gydymo nutraukimo (žr. 4.4 skyrių).

² Vartojant SSRI nustatytos šios nepageidaujamos reakcijos (žr. 4.4 skyrių).

Vaistinių preparatų grupei būdingas poveikis

Epidemiologiniai tyrimai, kuriuose daugiausiai dalyvavo 50 metų ir vyresni pacientai, parodė kaulų lūžių rizikos padidėjimą SSRI ir TCA vartojantiems pacientams. Kokiu būdu padidėja ši rizika, nežinoma.

QT intervalo pailgėjimas

Po vaistinio pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją, atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado moterims, ligoniams, kuriems buvo hipokalemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs ar kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ir 5.1 skyrius).

Nutraukimo simptomai, stebimi nutraukus gydymą

Nutraukus SSRI arba SNRI vartojimą (ypač, jeigu nutraukiama staigiai), dažnai atsiranda nutraukimo simptomų. Dažniausiai pasireiškia šios reakcijos: galvos svaigimas, jutimų sutrikimai (įskaitant paresteziją ir elektros iškrovos pojūtį), miego sutrikimai (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), ažitacija ar nerimas, pykinimas ir (arba) vėmimas, drebulys, konfūzija, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, pernelyg greitas juntamas širdies plakimas, emocijų nepastovumas, dirglumas ir regėjimo sutrikimai. Tokie reiškiniai paprastai būna lengvi ar vidutinio sunkumo, savaime išnykstantys, visgi kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs ir (arba) ilgalaikiai. Todėl, jeigu reikia baigti gydymą, rekomenduojama escitalopramo vartojimą nutraukti iš lėto mažinant dozę (žr. 4.2 ir 4.4 skyrius).

4.9 Perdozavimas

Toksinis poveikis

Klinikinių escitalopramo perdozavimo duomenų sukaupta per mažai ir dažniausiai kartu buvo perdozuoti ir kiti vaistai. Dažniausiai simptomai buvo silpni arba jų iš viso nebuvo. Escitalopramo perdozavimo atvejų pasibaigusių mirtimi, vartojant tik escitalopramą, buvo retai; dauguma atvejų susiję su kartu vartojamais kitais vaistiniais preparatais. Pavartojus 400 mg arba 800 mg vien tik escitalopramo dozes jokių sunkių simptomų nepasitaikė.

Simptomai

Escitalopramo perdozavimo simptomai dažniausiai susiję su CNS veikla (nuo galvos svaigimo, drebulio, ažitacijos iki retai pasitaikančio serotonino sindromo, traukulių, komos), virškinimo sistema (pykinimas arba vėmimas) ir širdies ir kraujagyslių sistema (hipotenzija, tachikardija, pailgėjęs QT intervalas ir aritmija) ir skysčių-elektrolitų pusiausvyros sutrikimu (hipokalemija, hiponatremija).

Gydymas

Nėra specifinio priešnuodžio. Reikia atstatyti ir palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą, tiekti reikiamą deguonies kiekį ir užtikrinti kvėpavimo funkciją. Apgalvoti, ar reikia išplauti skrandį ir ar galima skirti aktyvintos anglies. Taikant bendrąsias simptomines ir palaikomąsias priemones, rekomenduojama stebėti širdies ir gyvybinius požymius. EKG rekomenduojama stebėti perdozavimo atveju, ligoniams, kuriems yra stazinis širdies nepakankamumas ar aritmija su mažu širdies susitraukimų dažniu, kurie vartoja QT intervalą ilginančių preparatų ar kurių metabolizmas yra sutrikęs, pvz., yra kepenų funkcijos sutrikimas.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė: antidepresantai, selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai

ATC kodas: N 06 AB 10

Veikimo mechanizmas

Escitalopramas yra selektyvus serotonino (5-HT) reabsorbcijos inhibitorius, pasižymintis dideliu afinitetu pagrindinei prisijungimo vietai. Jis taip pat prisijungia prie serotonino transportavimo sistemos alosterinės jungties, tačiau 1000 kartų silpniau. 

Escitalopramas neveikia arba turi mažą afinitetą 5-HT_1A, 5-HT₂, DA D₁ ir D₂, alfa₁-, alfa₂-, beta-adrenoreceptoriams, histamino H₁, muskarino cholinerginiams, benzodiazepinų ir opioidiniams receptoriams.

5-HT reabsorbcijos slopinimas yra vienintelis tikėtinas veikimo mechanizmas, paaiškinantis farmakologinius ir klinikinius escitalopramo poveikius.

Farmakodinaminis poveikis

Dvigubai koduoto placebu kontroliuoto EKG stebėjimo tyrimo su sveikais žmonėmis metu QTc (koreguoto pagal Fridericia) pokytis nuo pradinio rodmens buvo 4,3 ms (90% PI 2,2-6,4), vartojant 10 mg paros dozę, ir 10,7 ms (90% PI 8,6-12,8), vartojant 30 mg paros dozę, viršijančią supraterapinę dozę (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ir 4.9 skyrius).

Klinikinis veiksmingumas

Didžiosios depresijos epizodai

Trijų iš keturių dvigubai koduotų placebu kontroliuojamų trumpų (8 savaičių) tyrimų duomenimis, escitalopramas buvo veiksmingas, gydant ūminius didžiosios depresijos epizodus. Ilgalaikio atkryčio profilaktikos tyrimo metu 274 pacientai, kurie iš pradžių 8 savaites atviros tyrimo fazės metu vartojo 10 arba 20 mg escitalopramo per dieną ir vaistinis preparatas buvo veiksmingas, buvo lyginami su pacientais 36 savaites vartojusiais tą pačią escitalopramo dozę, arba placebą. Šio tyrimo metu pacientams, kurie tęsė escitalopramo vartojimą, per sekančias 36 savaites atkrytis pasireiškė žymiai vėliau nei vartojusiems placebą.

Socialinio nerimo sutrikimas

Escitalopramas veiksmingumas patvirtintas sergančių socialine fobija trimis trumpalaikiais (12 savaičių trukmės) ir 6 mėnesių trukmės ligos atkričio profilaktikos klinikiniais tyrimais su jautriais šiam vaistui pacientais. Atliekant 24 savaičių dozės nustatymo tyrimą, įrodytas 5, 10 ir 20 mg escitalopramo dozių poveikis.

Generalizuoto nerimo sutrikimas

Keturių iš keturių placebu kontroliuojamųjų tyrimų duomenimis, buvo veiksmingos 10 mg ir 20 mg escitalopramo dozės.

Bendrais trijų panašaus plano tyrimų, kuriais buvo palygintas 421 paciento gydymas escitalopramu su 419 pacientų placebo vartojimu, duomenimis, atsakas pasireiškė atitinkamai 47,5 % ir 28,9 % tiriamųjų, palyginti su 37,1 % ir 20,8 % tiriamųjų, kuriems atsako nebuvo. Ilgalaikis poveikis pastebėtas nuo pirmosios gydymo savaitės.

Palaikomojo gydymo 20 mg escitalopramo paros doze veiksmingumas įrodytas 24 –76 savaitėmis atsitiktinių imčių veiksmingumo palaikymo tyrimo su 373 pacientais, kuriems pasireiškė atsakas per pradinę atvirą 12 savaičių trukmės tyrimo fazę, metu.

Obsesinis-kompulsinis sindromas

Palyginamuoju dvigubai koduotu klinikiniu tyrimu vartojant 20 mg/parą escitalopramo dozę jo poveikis nuo placebo skyrėsi po 12 savaičių vertinant pagal Y-BOCS skalę. Po 24 savaičių 10 mg/parą ir 20 mg/parą dozės buvo veiksmingos palyginti su placebo.

Ligos atkryčio profilaktikos veiksmingumas įrodytas vartojant 10 mg/parą ir 20 mg/parą escitalopramo dozes pacientams, kurie buvo stebimi 16 savaičių atviro tyrimo laikotarpiu ir kurie vėliau 24 savaites buvo gydomi atliekant palyginamąjį dvigubai koduotą, placebo kontroliuojamą tyrimą.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija

Žarnyne absorbuojama beveik visa vaistinio preparato dozė, nepriklausomai nuo maisto vartojimo. Laikas, per kurį susidaro didžiausia koncentracija (T_max vidurkis) buvo 4 val. po kartotinės vaistinio preparato dozės. Kaip ir vartojant raceminį citalopramą, laukiamas absoliutus escitalopramo biologinis prieinamumas turėtų būti maždaug 80 %.

Pasiskirstymas

Išgerto vaistinio preparato tariamas pasiskirstymo tūris (V_d,b/F) yra apie 12-26 l/kg. Maždaug 80% escitalopramo ir jo pagrindinių metabolitų susijungia su kraujo plazmos baltymais.

Metabolizmas

Escitalopramas metabolizuojamas kepenyse į demetilintą ir didemetilintą metabolitus. Abu jie yra farmakologiškai aktyvūs. Priešingu atveju, azotas gali būti oksiduotas ir susidaro azoto oksido metabolitas. Dalis nepakitusio vaistinio preparato ir metabolitų išsiskiria gliukuronidų pavidalu. Po kartotinų dozių susidariusi vidutinė demetil- ir didemetil- metabolitų koncentracija paprastai sudaro atitinkamai 28‑31% ir <5% escitalopramo koncentracijos. Escitalopramas metabolizuojamas į demetilintą metabolitą pirmiausia dalyvaujant CYP2C19 izofermentui, nors gali dalyvauti ir CYP3A4 bei CYP2D6 fermentai.

Eliminacija

Pusinės eliminacijos laikas (t_½β) po kartotinių vaistinio preparato dozių pavartojimo yra maždaug 30 valandų. Išgerto vaistinio preparato klirensas plazmoje (Cl_oral) — apie 0,6 l/min. Pagrindinių metabolitų pusinės eliminacijos laikas gerokai ilgesnis. Manoma, kad escitalopramas ir pagrindiniai jo metabolitai išsiskiria per kepenis (metabolizuoja) ir per inkstus, su šlapimu didžioji dalis pasišalina metabolitų pavidalu.

Vaistiniam preparatui būdinga tiesinė farmakokinetika. Pastovi vaistinio preparato koncentracija plazmoje susidaro maždaug po 1 savaitės. Vartojant 10 mg paros dozę pasiekiama pastovi vidutinė 50 nmolių/l (nuo 20 iki 125 nmolių/l) koncentracija.

Senyvi pacientai (>65 metų amžiaus)

Iš senyvų pacientų organizmo escitalopramas išsiskiria lėčiau nei iš jaunų. Senyvų ligonių organizme vaistinio preparato sisteminė ekspozicija (AUC) maždaug 50% didesnė už jaunų sveikų savanorių. (žr. 4.2 skyrių).

Kepenų funkcijos sutrikimas

Ligonių, kuriems nustatytas lengvas arba vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas (A ir B klasės pagal Child‑Pugh), organizme escitalopramo pusinės eliminacijos laikas būna maždaug dviem kartais ilgesnis, o ekspozicija maždaug 60% didesnė už asmenų, kurių kepenų funkcija normali (žr. 4.2 skyrių).

Inkstų funkcijos sutrikimas

Pacientams, kurių susilpnėjusi inkstų funkcija (kreatinino klirensas 10–53 ml/min.), pailgėjo raceminio citalopramo pusinės eliminacijos laikas ir nežymiai padidėjo ekspozicija organizme. Metabolitų koncentracija plazmoje netirta, bet jų kiekis gali būti padidėjęs (žr. 4.2 skyrių).

Polimorfizmas

Nustatyta, kad pacientų, kurių organizme yra nepakankamas CYP2C19 veiklumas, escitalopramo koncentracija plazmoje yra dvigubai didesnė, palyginus su asmenų, kurių organizme vaisto metabolizmas yra visavertis. Pacientams, kuriems yra nepakankamas CYP2D6 veiklumas, nenustatyta ryškesnių vaistinio preparato ekspozicijos organizme pakitimų (žr. 4.2 skyrių).

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Atlikti ne visi įprastiniai ikiklinikiniai escitalopramo tyrimai, nes atliktų escitalopramo ir citalopramo toksikokinetikos ir toksikologinių tyrimų žiurkėms duomenys buvo panašūs. Todėl visus apie citalopramą sukauptus duomenis galima pritaikyti escitalopramui.

Palyginamieji toksikologiniai tyrimai su žiurkėmis rodo, kad escitalopramas ir citalopramas sukėlė kardiotoksinį poveikį, įskaitant stazinį širdies nepakankamumą, vartojant juos keletą savaičių dozėmis, kurios taip pat sukėlė bendrą toksinį poveikį. Kardiotoksinis poveikis atrodo susijęs su didžiausia koncentracija plazmoje daugiau nei su sistemine ekspozicija (AUC).

Poveikis pasireiškė esant žymiai didesnei (8 kartus) didžiausiai koncentracijai plazmoje už tą, kuri susidaro, vartojant gydomąją escitalopramo dozę, o escitalopramo ekspozicija organizme AUC buvo tik 3-4 kartus didesnė už tą, kuri susidaro, vartojant gydomąją escitalopramo dozę. Citalopramo S‑enantiomero AUC buvo 6-7 kartus didesnė už tą, kuri susidaro, vartojant gydomąją vaistinio preparato dozę. Šie duomenys tikriausiai yra susiję su padidėjusiu poveikiu biogeniniams aminams, t.y. antrinis farmakologinis poveikis palyginti su pirminiu, pasireiškiančiu hemodinaminiu poveikiu (sumažėjusia kraujotaka vainikinėse kraujagyslėse) ir išemija. Tačiau tikslus kardiotoksinio poveikio žiurkėms mechanizmas neaiškus. Klinikinė citalopramo vartojimo patirtis bei klinikinių tyrimų patirtis su escitalopramu neįrodo, kad šio tyrimo metu gauti duomenys turi kokios nors klinikinės reikšmės.

Ilgą laiką žiurkėms duodant escitalopramo ir citalopramo, kai kuriuose audiniuose, pvz., plaučių, sįklidės prielipo ir kepenų, nustatytas padidėjęs fosfolipidų kiekis. Pakitimai sėklidės prielipe ir kepenyse nustatyti, esant panašiai ekspozicijai, kaip žmogaus organizme. Nutraukus vartojimą šie pakitimai išnyko. Fosfolipidų kaupimąsi (fosfolipidozė) gyvūnams sukėlė daugelis katijoninių amfifilinių vaistinių preparatų. Nežinoma, ar šis reiškinys turi kokios nors reikšmės žmogui.

Toksinio poveikio vystymuisi tyrimų duomenimis, embriotoksinis poveikis žiurkėms (sumažėjo žiurkių vaisių svoris ir pasireiškė grįžtamasis kaulėjimo vėlavimas) pasireiškė tiktai tokiu atveju, kai gyvūnų organizme AUC buvo daug didesnė už didžiausią žmogaus organizme vartojant gydomąsias dozes. Apsigimimų nepadažnėjo. Prenatalinio ir postnatalinio vystymosi tyrimų duomenimis, nustatytas išgyvenamumo žindymo laikotarpiu sumažėjimas, kai gyvūnų organizme AUC buvo daug didesnė už didžiausią žmogaus organizme vartojant gydomąsias dozes.

Tyrimų su gyvūnais duomenys parodė, kad citalopramas, esant žymiai didesnei ekspozicijai nei žmogaus organizmo ekspozicija, skatina vaisingumo ir nėštumo indeksų mažėjimą, mažina implantacijos skaičių ir nenormalios spermos susidarymą. Tyrimų su gyvūnais duomenų, susijusių su šiuo aspektu, escitalopramui nėra.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Tabletės šerdis

Mikrokristalinė celiuliozė (E460)

Kroskarmeliozės natrio druska (E468)

Bevandenis koloidinis silicio dioksidas

Magnio stearatas (E470b)

Tabletės plėvelė

Hipromeliozė (E464)

Titano dioksidas (E171)

Makrogolis 400

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

4 metai

6.4 Specialios laikymo sąlygos 

Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

oPA/aliuminio/PVC-aliuminio lizdinės plokštelės, kuriose yra 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100, 200 tablečių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Specialių reikalavimų nėra.