DIOMPRAZ

Tarptautinis pavadinimas	Diklofenako natrio druska+Omeprazolas
Vaisto stiprumas	75mg+20mg
Vaisto forma	modifikuoto atpalaidavimo kietosios kapsulės
Grupė	Vaistinis preparatas
Pogrupis	Cheminis vaistas
Vartojimas	vartoti per burną
Registracijos numeris	LT/1/14/3658
Registratorius	PharmaSwiss Česka republika s.r.o., Čekija
Receptinis	Receptinis
Vaistas registruotas	2014.11.25
Vaistas perregistruotas

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietosios kapsulės

 

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Kiekvienoje modifikuoto atpalaidavimo kietojoje kapsulėje yra 75 mg diklofenako natrio druskos (25 mg skrandyje neirių granulių forma ir 50 mg pailginto atpalaidavimo granulių forma) ir 20 mg omeprazolo (skrandyje neirių granulių forma).

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Modifikuoto atpalaidavimo kietoji kapsulė.

1-o dydžio pailga kietoji želatininė kapsulė, kurios dangtelis yra matinis rožinis, korpusas – matinis geltonas ir kurioje yra baltų arba gelsvų granulių.

 

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1. Terapinės indikacijos

DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietosios kapsulės skirtos simptominiam reumatoidinio artrito, osteoartrito ir ankilozinio spondilito gydymui suaugusiems pacientams, kuriems yra su nesteroidinių vaistinių preparatų nuo uždegimo (NVPNU) vartojimu susijusių skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos opų atsiradimo rizika.

4.2. Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas

Suaugusiesiems

Paros dozė yra viena kapsulė (75 mg diklofenako/ 20 mg omeprazolo).

Jei simptomų kontrolė vaistinio preparato vartojant kartą per parą nepasiekiama, reikia pakeisti gydymo schemą ir pradėti gydymą vienu ar daugiau kitokių vaistinių preparatų. Vartoti daugiau kaip vieną DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietąją kapsulę per parą negalima, kadangi tokiu atveju omeprazolo ekspozicija būna per didelė.

Nepageidaujamas poveikis gali pasireikšti rečiau, vaistinio preparato vartojant trumpiausią laikotarpį, reikalingą simptomams kontroliuoti (žr. 4.4 skyrių).

Gydymą reikia tęsti kiek būtina individualiam tikslui pasiekti, be to, reikia reguliariai vertinti vaistinio preparato gydomąjį poveikį ir, jei naudos nėra, jo vartojimą nutraukti.

Vartojimo metodas

DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietąją kapsulę reikia nuryti sveiką, užgeriant dideliu kiekiu skysčio.

DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietąją kapsulę geriausia išgerti valgant.

Specifinės populiacijos

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi

Yra žinoma, kad didelė diklofenako dalis išskiriama pro inkstus, todėl pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, toksinių DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių reakcijų rizika gali būti didesnė. Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių būtina vartoti atsargiai, be to, būtina atidžiai stebėti inkstų funkciją.

Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių vartoti negalima (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas, DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių būtina vartoti atsargiai, be to, būtina atidžiai stebėti kepenų funkciją.

Pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių vartoti negalima (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

Senyviems (>65 metų) pacientams

Nepageidaujamų reakcijų sukeltų komplikacijų rizika senyviems pacientams yra didesnė. Jei manoma, kad gydymas NVNU būtinas, reikia kiek įmanoma trumpiau vartoti mažiausią veiksmingą dozę. Pacientą būtina reguliariai stebėti, ar gydymo NVNU metu neatsiranda kraujavimo iš virškinimo trakto (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius).

Vaikų populiacija (≤ 18 metų)

DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių saugumas ir veiksmingumas neištirti, todėl vaikams jų vartoti nerekomenduojama.

4.3. Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai arba modifikuotiems benzimidazolams.

Buvusi padidėjusio jautrumo reakcija (pvz., astma, dilgėlinė, angioneurozinė edema ar rinitas), sukelta ibuprofeno, aspirino ar kitokio NVNU.

Sunkus kepenų, inkstų ar širdies nepakankamumas (žr. 4.4 skyrių).

Paskutinis nėštumo trimestras (žr. 4.6 skyrių).

Aktyvios ar pasikartojančios pepsinės opos arba kraujavimas iš virškinimo trakto (du ar daugiau patvirtintų skirtingų opos ar kraujavimo epizodų).

Buvęs su ankstesniu NVNU vartojimu susijęs kraujavimas iš virškinimo trakto arba virškinimo trakto prakiurimas

Omeprazolo, kaip ir kitų protonų siurblio inhibitorių (PSI), negalima vartoti kartu su nelfinaviru (žr. 4.5 skyrių).

Nustatytas stazinis širdies nepakankamumas (II-IV stadijos pagal NYHA klasifikaciją), išeminė širdies liga, periferinių arterijų liga ir (arba) galvos smegenų kraujotakos sutrikimas.

 

4.4. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Diklofenakas (NVNU)

Visiems pacientams

Nepageidaujamas poveikis gali sumažėti vartojant mažiausią veiksmingą vaistinio preparato dozę trumpiausią laiką, būtiną simptomams kontroliuoti (žr. 4.2 skyrių ir toliau aprašytą riziką virškinimo traktui bei širdies ir kraujagyslių sistemai).

Vartojant diklofenako, kaip ir kitokių NVNU, retais atvejais gali pasireikšti alerginės reakcijos, įskaitant anafilaksines ar anafilaktoidines reakcijas, nors vaistinio preparato ekspozicijos anksčiau ir nebuvo. Dėl farmakologinių savybių DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietosios kapsulės, kaip ir kiti NVNU, gali slėpti infekcinės ligos požymius ir simptomus.

Reikia vengti DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių vartoti kartu su NVNU, įskaitant selektyviuosius ciklooksigenazės 2 inhibitorius, nes nėra jokių duomenų apie naudingą sinerginį poveikį, o nepageidaujamas poveikis gali būti adityvus (žr. 4.5 skyrių).

Senyvi pacientai

Būtina laikytis atsargumo priemonių, remiantis bendraisiais medicinos principais. NVNU nepageidaujamas reakcijas, ypač kraujavimą iš virškinimo trakto ir virškinimo trakto prakiurimą, kurie gali būti mirtini, senyviems žmonėms sukelia dažniau (žr. 4.2 skyrių). Nusilpusiems ar mažai sveriantiems senyviems pacientams rekomenduojama vartoti mažiausią veiksmingą dozę.

Kvėpavimo sistemos sutrikimai

Pacientams, kuriems yra astma, sezoninis alerginis rinitas, nosies gleivinės paburkimas (pvz., nosies polipai), lėtinė obstrukcinė plaučių liga arba lėtinė infekcinė kvėpavimo takų liga (ypač susijusi su į alerginį rinitą panašiais simptomais), reakcijos į NVNU, tokios kaip į astmą panašus paūmėjimas (taip vadinamas analgetikų netoleravimas/ analgetikų sukelta astma), Kvinkės edema arba dilgėlinė pasireiškia dažniau nei kitiems pacientams. Todėl, gydant tokius pacientus, rekomenduojama imtis specialių atsargumo priemonių (būti pasiruošus skubiai suteikti pagalbą). Tai taikoma ir pacientams, kuriems pasireiškia alergija (pvz., buvo atsiradusios odos reakcijos, niežėjimas ar dilgėlinė) kitokioms medžiagoms.

Širdies ir kraujagyslių, inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimas

Pacientams, kuriems yra reikšmingų širdies ir kraujagyslių sutrikimų pasireiškimo rizikos veiksnių (pvz., hipertenzija, hiperlipidemija, cukrinis diabetas, rūkymas), diklofenako galima skirti tik atidžiai įvertinus paciento būklę.

Kadangi su diklofenako vartojimu susijusi širdies ir kraujagyslių sutrikimų pasireiškimo rizika gali didėti vartojant didesnę dozę ir esant ilgesnei ekspozicijai, reikia vartoti mažiausią veiksmingą paros dozę kiek įmanoma trumpesnį laikotarpį. Periodiškai reikia įvertinti paciento poreikį simptominiam skausmo malšinimui ir reakciją į gydymą.

Skiriant diklofenaką pacientams, kuriems yra kepenų funkcijos sutrikimas, būtina atidi medicininė priežiūra, nes jų būklė gali pasunkėti.

Kaip ir vartojant kitų NVNU, gydymo diklofenaku metu gali padidėti kepenų fermentų aktyvumas. Diklofenaku gydant ilgai, atsargumo dėlei reikia reguliariai tikrinti kepenų funkciją. Jeigu nuolat nustatomi nenormalūs kepenų funkcijos tyrimų rodmenys arba šie rodmenys blogėja, atsiranda kepenų ligą rodančių klinikinių požymių ar simptomų arba jeigu yra kokių nors kitų apraiškų (pvz., eozinofilija, išbėrimas), diklofenako vartojimą reikia nutraukti. Vartojant diklofenaką, gali pasireikšti hepatitas be perspėjamųjų simptomų. Diklofenako reikia atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra hepatinė porfirija, nes vaistinis preparatas gali išprovokuoti priepuolį.

Gauta pranešimų apie skysčių susilaikymą ir edemą, susijusius su gydymu NVNU, įskaitant gydymą diklofenaku, todėl rekomenduojama labai atsargiai gydyti pacientus, kuriems yra širdies arba inkstų funkcijos sutrikimas ar buvo diagnozuota arterinė hipertenzija, senyvus pacientus, pacientus, kurie kartu vartoja diuretikų ar vaistinių preparatų, kurie gali reikšmingai veikti inkstų funkciją, bei pacientus, kurių organizme dėl bet kokios priežasties yra labai sumažėjęs ekstraląstelinio skysčio kiekis, pvz., prieš didelę chirurginę operaciją ar po jos (žr. 4.3 skyrių). Tokiais atvejais, vartojant diklofenako, atsargumo dėlei rekomenduojama stebėti inkstų funkciją. Nutraukus gydymą, būklė dažniausiai vėl tampa tokia, kokia buvo prieš gydymą.

NVNU vartojimas gali sukelti nuo dozės priklausomą prostaglandinų susidarymo sumažėjimą ir skatinti inkstų nepakankamumo atsiradimą. Didžiausia tokios reakcijos atsiradimo rizika yra pacientams, kurių inkstų, širdies ar kepenų funkcija yra sutrikusi, kurie vartoja diuretikų arba yra senyvi. Būtina stebėti tokių pacientų inkstų funkciją (žr. 4.3 skyrių).

Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai bei smegenų kraujagyslėms:

Pacientus, kuriems serga arterine hipertenzija ir (arba) lengvu ar vidutinio sunkumo širdies nepakankamumu, gydymo NVNU metu reikia tinkamai stebėti, kadangi gauta pranešimų apie su NVNU vartojimu susijusio skysčių susilaikymo ir edemos atvejus.

Klinikiniai tyrimai ir epidemiologiniai duomenys patvirtina, kad diklofenako vartojimas, ypač didelėmis dozėmis (150 mg per parą) ir ilgą laiką, gali būti susijęs su nedideliu arterijų trombozės reiškinių (pvz., miokardo infarkto arba insulto) rizikos padidėjimu.

Pacientus, kurie serga nekontroliuojama arterine hipertenzija, staziniu širdies nepakankamumu, patvirtinta išemine širdies liga, periferine širdies liga ir (arba) smegenų kraujagyslių liga, diklofenaku galima gydyti tik atidžiai įvertinus jų būklę. Prieš pradedant ilgalaikį gydymą, reikia atidžiai įvertinti ir pacientų, kuriems yra reikšmingų širdies ir kraujagyslių sutrikimų rizikos veiksnių (pvz., hipertenzija, hiperlipidemija, cukrinis diabetas, rūkymas), būklę.

Kraujavimas iš virškinimo trakto, virškinimo trakto išopėjimas ir prakiurimas

Apie kraujavimą iš virškinimo trakto, virškinimo trakto išopėjimą ar prakiurimą, kurie gali būti mirtini, buvo pranešta bet kuriuo gydymo visais NVNU metu, nepriklausomai nuo to, buvo ar nebuvo įspėjamųjų simptomų ir sunkių virškinimo trakto sutrikimų praeityje.

Didinant NVNU dozes pacientams, kuriems praeityje buvo pasireiškusi opa, ypač tokia, kuri komplikavosi kraujavimu arba prakiurimu (žr. 4.3 skyrių), bei senyviems žmonėms, kraujavimo iš virškinimo trakto, jo išopėjimo ar prakiurimo rizika yra didesnė. Tokių pacientų gydymą reikia pradėti mažiausia įmanoma doze.

Pacientai (ypač senyvi), kuriems jau buvo pasireiškęs toksinis poveikis virškinimo traktui, turi pranešti apie bet kokius neįprastus su pilvu susijusius simptomus (ypač apie kraujavimą iš virškinimo trakto), ypač gydymo pradžioje.

Atsargumo priemonių būtina imtis, jei pacientas tuo pat metu vartoja išopėjimo ar kraujavimo riziką didinančių vaistinių preparatų, pvz., geriamųjų kortikosteroidų, antikoaguliantų (tokių kaip varfarinas), selektyvaus poveikio serotonino reabsorbcijos inhibitorių ar trombocitų agregaciją slopinančių vaistinių preparatų, tokių kaip aspirinas (žr. 4.5 skyrių).

Jei DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių vartojančiam pacientui pasireiškia kraujavimas iš virškinimo trakto ar jo išopėjimas, gydymą šiuo vaistiniu preparatu būtina nutraukti.

NVNU būtina atsargiai skirti vartoti pacientams, kurie jau yra sirgę virškinimo trakto ligomis (opiniu kolitu, Krono liga), kadangi šios būklės gali paūmėti (žr. 4.8 skyrių).

Sisteminė raudonoji vilkligė ir mišrios jungiamojo audinio ligos

Sistemine raudonąja vilklige (SRV) ir mišriomis jungiamojo audinio ligomis sergantiems pacientams gali padidėti aseptinio meningito pasireiškimo rizika (žr. 4.8 skyrių).

Odos reakcijos

Gauta retų pranešimų apie su NVNU vartojimu susijusių sunkių (kartais mirtinų) odos reakcijų, įskaitant eksfoliacinį dermatitą, Stevens Johnson sindromą ir toksinę epidermio nekrolizę, atvejus (žr. 4.8 skyrių). Gydymo pradžioje tokių reakcijų tikimybė pacientui yra didžiausia: daugeliu atvejų reakcijos prasideda per pirmąjį gydymo mėnesį. DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių vartojimą reikia nutraukti nedelsiant, vos tik pasireiškus pirmiems odos išbėrimo, gleivinės pažeidimo ar kitiems padidėjusio jautrumo požymiams.

Poveikis moterų vaisingumui

DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietosios kapsulės gali slopinti moters vaisingumą, todėl pastoti bandančioms moterims jų vartoti nerekomenduojama.

Jei moteris turi sunkumų pastojant arba jai atliekami nevaisingumo tyrimai, reikia apsvarstyti DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių vartojimo nutraukimą.

Poveikis kraujui

DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietosios kapsulės, kaip ir kiti NVNU, gali sukelti laikiną trombocitų agregacijos slopinimą.

Omeprazolas

Jeigu yra bet koks perspėjamasis simptomas (pvz., reikšmingas neplanuotas kūno svorio sumažėjimas, besikartojantis vėmimas, rijimo sutrikimas, vėmimas krauju ar melena) ir jeigu yra įtariama ar nustatyta skrandžio opa, tai ištirti, ar nėra piktybinio proceso, nes gydymas šiuo vaistiniu preparatu gali palengvinti jo simptomus ir suvėlinti diagnozės nustatymą.

Atazanaviro nerekomenduojama vartoti kartu su protonų siurblio inhibitoriais (žr.4.5 skyrių). Jeigu vis dėlto manoma, kad atazanaviro vartoti kartu su protonų siurblio inhibitoriais neišvengiama, būtina atidžiai stebėti tokį derinį vartojančio paciento klinikinę būklę (pvz., virusų kiekį), padidinti atazanaviro dozę iki 400 mg (kartu vartojant 100 mg ritonaviro) ir neviršyti 20 mg omeprazolo dozės.

Omeprazolas (kaip ir visi kiti skrandžio rūgšties kiekį mažinantys vaistiniai preparatai) dėl sukeliamos hipochlorhidrijos ar achlorhidrijos gali sumažinti vitamino B₁₂ (cianokobalamino) absorbciją. Į tai reikia atsižvelgti ilgalaikio gydymo atveju, jeigu vitamino B₁₂ atsargos organizme yra sumažėjusios arba yra vitamino B₁₂ absorbcijos sumažėjimo rizikos veiksnių.

Omeprazolas yra CYP2C19 inhibitorius. Pradedant ar baigiant gydymą omeprazolu, reikia atsižvelgti į sąveikos su CYP2C19 metabolizuojamais vaistiniais preparatais galimybę. Pastebėta klopidogrelio ir omeprazolo sąveika (žr.4.5 skyrių). Klinikinė tokios sąveikos reikšmė nežinoma. Atsargumo dėlei omeprazolo vartoti kartu su klopidogreliu reikia vengti.

Gauta pranešimų apie sunkią hipomagnezemiją, pasireiškusią pacientams, kurie protonų siurblio inhibitorių (PSI), pvz., omeprazolo, vartojo mažiausiai tris mėnesius (dažniausiai – vienerius metus). Sunki hipomagnezemija gali pasireikšti nuovargiu, tetanija, delyru, traukuliais, svaiguliu ir skilveline aritmija, tačiau gali pasireikšti nepastebimai ir likti nediagnozuota. Hipomagnezemija dažniausiai sumažėdavo pradėjus vartoti magnio papildų ir nutraukus PSI vartojimą. Jeigu numatomas ilgalaikis gydymas arba pacientas kartu su PSI vartoja digoksino ar hipomagnezemiją sukelti galinčių vaistinių preparatų (pvz., diuretikų), sveikatos priežiūros specialistai turi apsvarstyti, ar nereikia tirti magnio kiekio prieš pradedant gydymą PSI ir periodiškai jo metu.

Protonų siurblio inhibitoriai, ypač vartojami didelėmis dozėmis ir ilgai (daugiau kaip 1 metus), gali šiek tiek didinti šlaunikaulio, riešo ir stuburo lūžių riziką, ypač senyviems žmonėms arba esant kitų pripažintų rizikos veiksnių. Stebėjimo tyrimų duomenimis, protonų siurblio inhibitoriai gali padidinti bendrą lūžių riziką 10‑40%. Dalį šio padidėjimo gali nulemti kiti rizikos veiksniai. Pacientams, kuriems yra osteoporozės rizika, būtina galiojančias klinikines rekomendacijas atitinkanti priežiūra bei pakankamas vitamino D ir kalcio kiekio vartojimas.

Gydymas protonų siurblio inhibitoriais gali šiek tiek padidinti virškinimo trakto infekcijų, tokių, kaip Salmonella ar Campylobacter, riziką (žr.5.1 skyrių).

Kaip ir bet kokio ilgalaikio (ypač ilgesnio kaip 1 metus) gydymo atveju būtina reguliariai tirti paciento būklę.

Poveikis laboratorinių tyrimų rodmenims

Padidėjęs chromogranino A (CgA) kiekis gali trukdyti atlikti tyrimus dėl neuroendokrininio naviko. Siekiant išvengti poveikio tyrimo rezultatams, gydymą omeprazolu reikia nutraukti likus mažiausiai 5 dienoms iki CgA kiekio matavimo (žr. 5.1 skyrių).

4.5. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Diklofenakas (NVNU)

Kiti analgetikai, įskaitant selektyvaus poveikio ciklooksigenazės 2 inhibitorius. Vartoti kartu du ar daugiau NVNU (įskaitant aspiriną) nerekomenduojama, kadangi gali didėti nepageidaujamo poveikio rizika (žr. 4.4 skyrių).

Diuretikai ir antihipertenziniai vaistiniai preparatai. Gali susilpnėti diurezinis ir antihipertenzinis poveikis.

Šiuos vaistinius preparatus vartoti kartu reikia atsargiai, būtina periodiškai matuoti tokių pacientų, ypač senyvų, kraujospūdį. Paciento hidratacija turi būti pakankama, be to, būtina stebėti inkstų funkciją pradėjus kombinuotąjį gydymą ir periodiškai vėliau, ypač jei pacientas vartoja diuretikų ar AKF inhibitorių, nes gali padidėti nefrotoksinio poveikio rizika.

Diuretikai gali didinti nefrotoksinio NVNU poveikio riziką. Vartojant kartu su kalį organizme sulaikančiais diuretikais, gali padidėti kalio kiekis serume, todėl jį reikia stebėti.

Digoksinas. Gali padidėti digoksino koncentracija plazmoje, todėl rekomenduojama stebėti digoksino kiekį serume.

Širdį veikiantys glikozidai. NVNU gali sukelti širdies nepakankamumo paūmėjimą, sumažinti GFG (glomerulų filtracijos greitį) ir didinti glikozidų kiekį plazmoje.

Litis. Gali sulėtėti ličio eliminacija, rekomenduojama stebėti ličio kiekį serume.

Metotreksatas. Jei tarp NVNU ir diklofenako vartojimo praėjo mažiau kaip 24 valandos, būtinas atsargumas.

Diklofenakas gali slopinti metotreksato klirensą per inkstų kanalėlius, todėl gali didėti metotreksato kiekis ir pasireikšti toksinis poveikis.

Ciklosporinas. Didėja nefroksinio poveikio rizika, todėl diklofenako reikia vartoti mažesnėmis dozėmis nei ciklosporino nevartojantiems pacientams.

Mifepristonas. NVNU negalima vartoti 8‑12 parų po mifepristono pavartojimo, kadangi NVNU gali silpninti mifepristono poveikį.

Kortikosteroidai. Didėja virškinimo trakto išopėjimo ar kraujavimo iš virškinimo trakto rizika (žr. 4.4 skyrių).

Antikoaguliantai ir trombocitų agregaciją slopinantys vaistiniai preparatai. Kartu rekomenduojama vartoti atsargiai, nes gali didėti kraujavimo rizika (žr. 4.4 skyrių). Nors klinikinių tyrimų duomenys nerodo, kad diklofenakas darytų įtaką antikoaguliantų veikimui, gauta pavienių pranešimų apie kraujavimo rizikos padidėjimą pacientams, diklofenako vartojusiems kartu su antikoaguliantais. Todėl rekomenduojama tokius pacientus atidžiai stebėti.

Chinolonų grupės antibiotikai. Tyrimų su gyvūnais metu gauti duomenys rodo, kad NVNU gali didinti su chinolonų grupės antibiotikų vartojimu susijusią traukulių riziką. NVNU ir chinolonų vartojantiems pacientams gali padidėti traukulių pasireiškimo rizika.

Selektyvaus poveikio serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI). Didėja kraujavimo iš virškinimo trakto rizika (žr. 4.4 skyrių).

Takrolimuzas. Jei NVNU vartojama kartu su takrolimuzu, gali didėti nefrotoksinio poveikio rizika.

Zidovudinas. Jei NVNU vartojama kartu su zidovudinu, didėja toksinio poveikio kraujui rizika. Gauta duomenų apie hemartrozės ir hematomų atsiradimo rizikos padidėjimą ŽIV(+) hemofilija sergantiems pacientams, tuo pat metu gydomiems zidovudinu ir ibuprofenu.

Fenitoinas. Tikėtinas fenitoino kiekio padidėjimas, todėl rekomenduojama stebėti fenitoino koncentraciją plazmoje.

Kolestipolis ir kolestiraminas. Šie vaistiniai preparatai gali lėtinti arba mažinti diklofenako absorbciją, todėl rekomenduojama diklofenako vartoti likus bent vienai valandai iki kolestipolio ar kolestiramino vartojimo arba praėjus 4‑6 valandoms po jo.

Stipraus poveikio CYP2C9 inhibitoriai. Rekomenduojama atsargiai skirti diklofenako vartoti kartu su stipraus poveikio CYP2C9 inhibitoriais (pvz., sulfinpirazonu, vorikonazolu), nes dėl diklofenako metabolizmo slopinimo gali reikšmingai padidėti didžiausia diklofenako koncentracija plazmoje ir ekspozicija.

Vaistiniai preparatai nuo cukrinio diabeto. Klinikiniai tyrimai parodė, kad diklofenako galima vartoti kartu su geriamaisiais vaistiniais preparatais nuo cukrinio diabeto ir įtakos jų klinikiniam poveikiui nebūna. Vis dėlto gauta pavienių pranešimų ir apie hipoglikeminį, ir apie hiperglikeminį poveikį, dėl kurio gydymo diklofenaku metu teko keisti vaistinių preparatų nuo cukrinio diabeto dozę. Todėl, šių vaistinių preparatų vartojant kartu, atsargumo dėlei rekomenduojama matuoti gliukozės kiekį kraujyje

Omeprazolas

Omeprazolo poveikis kitų veikliųjų medžiagų farmakokinetikai

Veikliosios medžiagos, kurių absorbcija priklauso nuo pH

Dėl vartojant omeprazolą sumažėjusio vidinio skrandžio rūgštingumo gali padidėti ar sumažėti absorbuojamas veikliųjų medžiagų, kurių absorbcija priklauso nuo skrandžio pH, kiekis.

Nelfinaviras, atazanaviras

Vartojamų kartu su omeprazolu nelfinaviro ir atazanaviro kiekis kraujo plazmoje būna sumažėjęs.

Kartu vartoti omeprazolo ir nelfinaviro negalima (žr. 4.3 skyrių). Kartu vartojant 40 mg omeprazolo kartą per parą, nelfinaviro vidutinė ekspozicija sumažėjo maždaug 40%, o farmakologiškai aktyvaus jo metabolito M8 – maždaug 75-90%. Ši sąveika taip pat gali būti susijusi su CYP2C19 slopinimu.

Kartu vartoti omeprazolo ir atazanaviro nerekomenduojama (žr. 4.4 skyrių). Sveikiems savanoriams kartu su 40 mg omeprazolo (kartą per parą) vartojant 300 mg atazanaviro ir 100 mg ritonaviro, atazanaviro ekspozicija sumažėjo 75%. Atazanaviro dozės padidinimas iki 400 mg nekompensavo omeprazolo įtakos antazanaviro ekspozicijai. Sveikiems savanoriams kartu su 20 mg omeprazolo (kartą per parą) vartojant 400 mg atazanaviro ir 100 mg ritonaviro, atazanaviro ekspozicija buvo maždaug 30% mažesnė, negu vartojant vien 300 mg atazanaviro ir 100 mg ritonaviro kartą per parą.

Digoksinas

Kartu vartojant 20 mg omeprazolo per parą, digoksino biologinis prieinamumas sveikiems savanoriams padidėjo 10%. Retai gauta pranešimų apie digoksino toksinį poveikį. Vis dėlto jei omeprazolo didelėmis dozėmis vartoja senyvas pacientas, reikia laikytis atsargumo priemonių. Turi būti atidžiau stebimas digoksino kiekis kraujyje.

Klopidogrelis

Kryžminio klinikinio tyrimo metu 5 paras buvo vartojama klopidogrelio (300 mg įsotinimo dozė, paskui 75 mg per parą), vartojant vien jo arba kartu su omeprazolu (80 mg tuo pačiu laiku kaip klopidogrelis). Kartu vartojant omeprazolo ir klopidogrelio, jo aktyvaus metabolito ekspozicija po pirmos paros buvo mažesnė 46%, po penktos – 42%; vidutinis trombocitų agregacijos slopinimas po 24 val. buvo silpnesnis 47%, po penktos paros – 30%. Kito tyrimo metu klopidogrelio ir omeprazolo vartojant skirtingu laiku šios sąveikos nebuvo išvengta. Manoma, kad to priežastis yra omeprazolo sukeliamas CYP2C19 slopinimas. Stebėjimo ir klinikinių tyrimų metu gauti duomenys apie šios farmakokinetinės/farmakodinaminės sąveikos reikšmę sunkių kardiovaskulinių reiškinių pasireiškimui yra prieštaringi. Atsargumo dėlei omeprazolo ir klopidogrelio kartu vartoti nerekomenduojama (žr. 4.4 skyrių).

Kitos veikliosios medžiagos

Pozakonazolo, erlotinibo, ketokonazolo ir itrakonazolo absorbuojama reikšmingai mažiau, todėl jų klinikinis veiksmingumas gali sumažėti. Pozakonazolo ir erlotinibo vartoti kartu su omeprazolu nerekomenduojama.

Veikliosios medžiagos, kurias metabolizuoja CYP2C19

Omeprazolas vidutiniškai slopina pagrindinį jį metabolizuojantį fermentą CYP2C19, todėl gali lėtėti kartu vartojamų veikliųjų medžiagų, kurias taip pat metabolizuoja CYP2C19, metabolizmas ir padidėti jų sisteminė ekspozicija. Tokių vaistinių preparatų pavyzdžiai yra R-varfarinas ir kiti vitamino K antagonistai, cilostazolas, diazepamas ir fenitoinas.

Cilostazolas

Kryžminio tyrimo metu sveikiems žmonėms 40 mg omeprazolo dozė padidino cilostazolo C_max ir AUC atitinkamai 18% ir 26%, o vieno iš jo aktyvių metabolitų – atitinkamai 29% ir 69%.

Fenitoinas

Pradėjus gydymą omeprazolu, pirmąsias dvi savaites rekomenduojama matuoti fenitoino koncentraciją plazmoje. Jeigu fenitoino dozė koreguojama, baigus gydymą omeprazolu reikia vėl matuoti fenitoino koncentraciją ir koreguoti jo dozę.

Mechanizmas nežinomas

Sakvinaviras

Kartu su sakvinaviro ir ritonaviro deriniu vartotas omeprazolas padidino sakvinaviro kiekį plazmoje maždaug 70%, tačiau ŽIV infekuoti pacientai šį pokytį toleravo gerai.

Takrolimuzas

Gauta pranešimų apie padidėjusį takrolimuzo kiekį serume kartu vartojant omeprazolą. Reikia atidžiai sekti takrolimuzo koncentraciją ir inkstų funkciją (kreatinino klirensą) bei prireikus koreguoti takrolimuzo dozę.

Metotreksatas

Gauta pranešimų apie kartu su protonų siurblio inhibitoriais vartojamo metotreksato kiekio padidėjimą kai kuriems pacientams. Jei vartojama didelė metotreksato dozė, gali būti naudinga laikinai nutrukti gydymą omeprazolu.

Kitų veikliųjų medžiagų poveikis omeprazolo farmakokinetikai

CYP2C19 ir (arba) CYP3A4 inhibitoriai

Omeprazolą metabolizuoja CYP2C19 ir CYP3A4, todėl CYP2C19 arba CYP3A4 slopinančios veikliosios medžiagos (pvz., klaritromicinas ir vorikonazolas) gali didinti omeprazolo kiekį serume, kadangi lėtėja jo metabolizmas. Kartu vartotas vorikonazolas daugiau kaip dvigubai padidino omeprazolo ekspoziciją. Kadangi didelės omeprazolo dozės toleruojamos gerai, koreguoti jo dozės dažniausiai nereikia. Vis dėlto omeprazolo dozės koregavimo tikslingumas svarstytinas tada, kai ilgalaikis gydymas reikalingas pacientui, kuriam yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.

CYP2C19 ir (arba) CYP3A4 induktoriai

Veikliosios medžiagos, kurios indukuoja CYP2C19, CYP3A4 ar abu izofermentus (pvz., rifampicinas, paprastųjų jonažolių preparatai), didindamos omeprazolo metabolizmo greitį gal sumažinti jo kiekį serume.

 

4.6. Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Diklofenakas

Nėštumas

Prostaglandinų sintezės slopinimas gali nepalankiai veikti nėštumą ir (arba) embriono ar vaisiaus vystymąsi. Epidemiologinių tyrimų duomenys rodo, kad nėštumo pradžioje vartojant prostaglandinų sintezės inhibitorių, didėja savaiminių abortų, širdies apsigimimų ir priekinės pilvo sienos defektų atsiradimo rizika. Absoliuti kardiovaskulinių apsigimimų rizika padidėjo nuo mažesnės kaip 1% iki maždaug 1,5%. Manoma, kad rizika didėja priklausomai nuo vaistinio preparato dozės ir gydymo trukmės. Nustatyta, kad prostaglandinų sintezės inhibitoriai padidina iki implantacijos ir po jos žūvančių gyvūnų embrionų skaičių, taip pat daugiau gyvūnų embrionų ir vaisių žūva vėlesniais vystymosi laikotarpiais.

Be to, gauta pranešimų, apie įvairių sklaidos defektų, įskaitant širdies ir kraujagyslių sistemos sklaidos defektus, padažnėjimą prostaglandinų sintezės inhibitorių vartojant organogenezės laikotarpiu. Pirmuoju ir antruoju nėštumo trimestrais diklofenako galima vartoti tik neabejotinai būtinu atveju. Jei diklofenako vartoja pastoti mėginanti moteris arba jo vartojama pirmąjį ar antrąjį nėštumo trimestrą, reikia kiek įmanoma trumpiau vartoti mažiausią veiksmingą dozę.

Trečiąjį nėštumo trimestrą vartojami visi prostaglandinų sintezės inhibitoriai vaisiui gali sukelti:

• toksinį poveikį širdies ir kvėpavimo sistemai (priešlaikinį vaisiaus arterinio latako užsivėrimą bei plautinę hipertenziją);
• inkstų funkcijos sutrikimą, kuris gali progresuoti iki inkstų nepakankamumo su oligohidramnionu.

Vartojami nėštumo pabaigoje moteriai ir naujagimiui prostaglandinų sintezės inhibitoriai gali sukelti:

• trombocitų agregaciją slopinantį poveikį (net jei vartojama labai maža dozė), todėl gali pailgėti kraujavimo laikas;
• gimdos susitraukimų susilpnėjimą, vėlinantį ir ilginantį gimdymą.

Dėl šių priežasčių DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių trečiuoju nėštumo trimestru vartoti negalima.

Žindymas

Nedaugelio turimų tyrimų duomenimis, NVNU į motinos pieną išsiskiria labai mažais kiekiais. Mažas diklofenako ir jo metabolitų kiekis išsiskiria į motinos pieną. Jei įmanoma, žindymo laikotarpiu NVNU reikia nevartoti.

Vaisingumas

Žr. 4.4 skyrių.

Omeprazolas

Nėštumas

Trijų perspektyvinių epidemiologinių tyrimų (daugiau kaip 1000 nėštumo baigčių) duomenys nepalankaus omeprazolo poveikio nėštumo eigai, vaisiaus ar naujagimio sveikatai nerodo. Nėštumo laikotarpiu omeprazolo vartoti galima.

Žindymas

Omeprazolo išskiria su moters pienu, tačiau terapinėmis dozėmis vartojamo vaistinio preparato poveikis vaikui nėra tikėtinas.

 

4.7. Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Po NVNU pavartojimo gali pasireikšti toks nepageidaujamas poveikis kaip svaigulys, apsnūdimas, nuovargis, regos sutrikimas, svaigimas (vertigo), somnolencija ar kitoks centrinės nervų sistemos sutrikimas. Po omeprazolo pavartojimo gali pasireikšti svaigulys ir regos sutrikimas (žr. 4.8 skyrių). Tokiu atveju vairuoti ir valdyti mechanizmų negalima.

 

4.8. Nepageidaujamas poveikis

Diklofenakas

Jei pasireiškia sunkus nepageidaujamas poveikis, DIOMPRAZ 75 mg/20 mg modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių vartojimą reikia nutraukti.

Dažniausiai pasireiškia su virškinimo traktu susiję nepageidaujami reiškiniai.

Toliau pateiktoje lentelėje apibendrinti klinikinių tyrimų ir epidemiologiniai duomenys apie nepageidaujamas diklofenako reakcijas.

Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1000) ir labai retas (< 1/10 000)

MedDRA organų sistemų klasė	Nepageidaujamos reakcijos	Dažnis
Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai	Leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, hemolizinė anemija, aplazinė anemija, agranulocitozė.	Labai reti
Imuninės sistemos sutrikimai	Nespecifinės alerginės reakcijos, anafilaktoidinės reakcijos (įskaitant hipotenziją ir šoką) ir anafilaksija. Kvėpavimo takų reaktyvumo padidėjimas, įskaitant astmą, astmos pasunkėjimą, bronchų spazmą ar dusulį.	Reti
	Angioedema, angioneurozinė oedema (įskaitant veido edemą).	Labai reti
Psichikos sutrikimai	Depresija, dezorientacija, nemiga, irzlumas, psichozinės reakcijos, košmariški sapnai.	Labai reti
Nervų sistemos sutrikimai	Galvos skausmas, svaigulys.	Dažni
	Somnolencija.	Reti
	Atminties sutrikimas, parestezija, aseptinis meningitas (ypač pacientams, kurie jau serga autoimuninėmis ligomis, pvz., raudonąja vilklige ar mišria jungiamojo audinio liga), kurio simptomai yra kaklo rigidiškumas, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, karščiavimas ar dezorientacija. Sumišimas, haliucinacijos, bendrasis negalavimas, nuovargis ir apsnūdimas, skonio pojūčio sutrikimai, tremoras, traukuliai, nerimas, smegenų kraujotakos sutrikimas.	Labai reti
Akų sutrikimai	Regos sutrikimas (matomo vaizdo neryškumas), diplopija, regos nervo uždegimas.	Labai reti
Ausų ir labirintų sutrikimai	Svaigimas (vertigo).	Dažni
	Klausos sutrikimas, ūžesys (tinnitus).	Labai reti
Širdies sutikimai	Edema.	Reti
	Hipertenzija, vaskulitas, palpitacija, krūtinės skausmas, širdies nepakankamumas.	Labai reti
Kraujagyslių sutrikimai	Nedidelis arterijų trombozės reiškinių (pvz., miokardo infarkto ar insulto) rizikos padidėjimas.	Labai reti
Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai	Astma (įskaitant dusulį).	Reti
	Pneumonitas.	Labai reti
Virškinimo trakto sutrikimai	Pykinimas, vėmimas, viduriavimas, dispepsija, pilvo skausmas, dujų kaupimais žarnyne, anoreksija.	Dažni
	Gastritas, vėmimas krauju, viduriavimas kraujingomis išmatomis, melena, virškinimo trakto opa (su kraujavimu ar perforacija arba be jų), pepsinės opos, virškinimo trakto prakiurimas ar kraujavimas, kurie gali būti mirtini (ypač senyviems žmonėms).	Reti
	Kolito ir Krono ligos paūmėjimas, vidurių užkietėjimas, opinis stomatitas, glositas, stemplės sutrikimai, į diafragmą panašios žarnyno striktūros, pankreatitas.	Labai reti
Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai	Transaminazių aktyvumo padidėjimas.	Dažni
	Gelta, kepenų funkcijos sutrikimas, hepatitas (pavieniais atvejais žaibinis).	Reti
	Kepenų nekrozė, kepenų nepakankamumas.	Labai reti
Odos ir poodinio audinio sutrikimai	Išbėrimas.	Dažni
	Dilgėlinė.	Reti
	Jautrumas šviesai, odos išbėrimas, pūslinis išbėrimas, egzema, daugiaformė eritema, Stevens-Johnson sindromas, toksinė epidermio nekrolizė (Lyel sindromas), plaukų slinkimas, eksfoliacinis dermatitas, purpura, alerginė purpura, niežėjimas.	Labai reti
Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai	Įvairiomis formomis pasireiškiantis nefrotoksinis poveikis, įskaitant intersticinį nefritą, proteinuriją, inkstų papilų nekrozę, nefrozinį sindromą, ūminį inkstų nepakankamumą ir nenormalią šlapimo sudėtį (pvz., hematuriją).	Labai reti

Klinikinių tyrimų ir epidemiologiniai duomenys nuosekliai rodo, kad vartojant diklofenako, ypač didelėmis dozėmis (150 mg per parą) ir ilgą laikotarpį, didėja arterinių trombozinių reiškinių (pavyzdžiui, miokardo infarkto ar insulto) atsiradimo rizika (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

Omeprazolas

Dažniausias nepageidaujamas poveikis (pasireiškia 1‑10% pacientų) yra galvos skausmas, pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, dujų susikaupimas žarnyne ir pykinimas ar vėmimas.

Toliau išvardytos nepageidaujamos reakcijos buvo nustatytos arba įtartos omeprazolo klinikinių tyrimų metu arba po jo pateikimo į rinką. Nė vienos iš jų sąsajų su doze nenustatyta. Toliau išvardytos nepageidaujamos reakcijos suskirstytos pagal dažnį ir organų sistemų klases. dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis).

MedDRA Organų sistemų klasė	Nepageidaujamos reakcijos	Dažnis
Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai	Leukopenija, trombocitopenija	Reti
	Agranulocitozė, pancitopenija	Labai reti
Imuninės sistemos sutrikimai	Padidėjusio jautrumo reakcijos (pvz., karščiavimas, angioneurozinė edema ir anafilaksinė reakcija/šokas)	Reti
Metabolizmo ir mitybos sutrikimai	Hiponatremija	Reti
	Hipomagnezemija, sunki hipomagnezemija, galinti sukelti hipokalcemiją	Dažnis nežinomas
Psichikos sutrikimai	Nemiga	Nedažni
	Susijaudinimas (ažitacija), sumišimas, depresija	Reti
	Agresyvumas, haliucinacijos	Labai reti
Nervų sistemos sutrikimai	Galvos skausmas	Dažni
	Svaigulys, parestezija, somnolencija	Nedažni
	Skonio pojūčio sutrikimas	Reti
Akių sutrikimai	Matomo vaizdo neryškumas	Reti
Ausų ir labirintų sutrikimai	Svaigimas (vertigo)	Nedažni
Kraujagyslių sutrikimai
Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai	Bronchų spazmas	Reti
Virškinimo trakto sutrikimai	Pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, dujų kaupimasis žarnyne, pykinimas ar vėmimas	Dažni
	Burnos džiūvimas, stomatitas, virškinimo trakto kandidozė	Reti
	Mikroskopinis kolitas	Dažnis nežinomas
Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai	Padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas	Nedažni
	Hepatitas su gelta ar be jos	Reti
	Kepenų nepakankamumas, encefalopatija pacientams, jau sergantiems kepenų liga	Labai reti
Odos ir poodinio audinio sutrikimai	Dermatitas, niežėjimas, išbėrimas, dilgėlinė	Nedažni
	Alopecija, jautrumas šviesai	Reti
	Daugiaformė eritema, Stevens-Johnson sindromas, toksinė epidermio nekrolizė (TEN)	Labai reti
Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai	Intersticinis nefritas	Reti
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai	Šlaunikaulio, riešo ar stuburo lūžimai	Nedažni
	Artralgija, mialgija	Reti
	Raumenų silpnumas	Labai reti
Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai	Ginekomastija	Labai reti
Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai	Bendrasis negalavimas, periferinė edema	Nedažni
	Sustiprėjęs prakaitavimas	Reti

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

 

4.9. Perdozavima

Diklofenakas

Simptomai

Galimi simptomai yra galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, skausmas epigastriume, kraujavimas iš virškinimo trakto, retai pasireiškiantys viduriavimas, dezorientacija, sujaudinimas, koma, apsnūdimas, svaigulys, ūžesys ir apalpimas bei kartais pasireiškiantys traukuliai. Sunkaus apsinuodijimo atveju gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumas bei kepenų pažeidimas.

Gydymas

Ūminio apsinuodijimo NVNU atveju visų pirma turi būti taikomos palaikomosios priemonės ir skiriamas simptominis gydymas. Jeigu perdozavimo atveju buvo pavartota galimai toksinė dozė, valandos laikotarpiu po išgėrimo galima svarstyti aktyvintosios anglies vartojimo arba, jeigu perdozavimo atveju buvo pavartota pavojų gyvybei galinti kelti dozė, vaistinio preparato šalinimo iš skrandžio (pvz., vėmimo sukėlimo, skrandžio plovimo) skatinimo galimybę.

Būtina užtikrinti pakankamą šlapimo išsiskyrimą.

Būtina atidžiai stebėti inkstų ir kepenų funkciją.

Po toksinį poveikį sukelti galinčios dozės pavartojimo pacientą reikia stebėti mažiausiai keturias valandas.

Dažnus ar ilgai trunkančius traukulius galima šalinti į veną vartojamu diazepamu.

Atsižvelgiant į klinikinę paciento būklę, gali būti taikomos kitokios priemonės. Specifinis gydymas, pvz., intensyvus diurezės skatinimas, dializė ar hemoperfuzija, greičiausiai nepadeda eliminuoti NVNU, nes didelė tokių vaistinių preparatų dalis būna prisijungusi prie baltymų bei vyksta ekstensyvus metabolizmas.

Palaikomosios priemonės ir simptominis gydymas turi būti pradedamas siekiant šalinti tokias komplikacijas kaip hipotenzija, širdies nepakankamumas, traukuliai, virškinimo trakto sutrikimas ir kvėpavimo slopinimas.

Omeprazolas

Informacijos apie perdozuoto omeprazolo poveikį žmogui yra nedaug. Mokslinėje literatūroje aprašyta atvejų apie iki 560 mg dozės pavartojimą, gauta pavienių pranešimų apie išgertas vienkartines iki 2400 mg (120 kartų didesnes už rekomenduojamą klinikinę) omeprazolo dozes. Gauta pranešimų apie pykinimą, vėmimą, svaigulį, pilvo skausmą, viduriavimą ir galvos skausmą. Be to aprašyti pavieniai apatijos, depresijos ir sumišimo atvejai.

Aprašyti simptomai buvo laikini, pranešimų apie sunkias pasekmes negauta. Kai dozė didesnė, eliminacijos greitis nepakinta (kinetika išlieka tiesinė, t.y. pirmosios eilės). Prireikus gydoma simptomiškai.

 

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1. Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – acto rūgšties dariniai ir susijusios medžiagos, ATC kodas – M01AB55 (diklofenakas, deriniai).

Diklofenakas

Diklofenakas yra nesteroidinis vaistinis preparatas, kuriam būdingas stiprus skausmą ir uždegimą slopinantis poveikis. Diklofenakas yra prostaglandinų sintetazės (ciklooksigenazės) inhibitorius.

Omeprazolas

Veikimo mechanizmas

Omeprazolas yra dviejų enantiomerų raceminis mišinys, kuris tiksliai nutaikytu mechanizmu mažina skrandžio rūgšties sekreciją. Omeprazolas yra specifinis parietalinių ląstelių rūgšties siurblio inhibitorius. Omeprazolas veikia greitai ir, laikinai nuslopindamas skrandžio rūgšties sekreciją, užtikrina rūgštingumo kontrolę jo vartojant kartą per parą.

Omeprazolas yra silpna bazė, kuri koncentruojama labai rūgščioje parietalinių ląstelių intraląstelinių kanalėlių terpėje, ten virsta aktyvia forma bei slopina fermentą H⁺ K⁺-ATF-azę (rūgšties siurblį). Šis poveikis galutiniam skrandžio rūgšties susidarymo etapui priklauso nuo dozės, labai efektyviai slopinama bazinė bei (nepriklausomai nuo stimulo) stimuliuojamoji rūgšties sekrecija.

Farmakodinaminis poveikis

Visą pastebėtą farmakodinaminį poveikį galima paaiškinti omeprazolo poveikiu rūgšties sekrecijai.

Poveikis skrandžio rūgšties sekrecijai

Kartą per parą per burną vartojamas omeprazolas greitai ir veiksmingai slopina skrandžio rūgšties sekreciją dieną ir naktį. Stipriausias poveikis pasireiškia per 4 gydymo paras. Dvylikapirštės žarnos opalige sergančių pacientų, vartojančių 20 mg omeprazolo dozę, intragastrinis rūgštingumas 24 valandų laikotarpiu būna sumažėjęs bent 80%, o didžiausia (stimuliuota pentagastrinu) rūgšties sekrecija praėjus 24 val. po dozės vartojimo – vidutiniškai apie 70%.

Dvylikapirštės žarnos opalige sergančių pacientų, vartojančių 20 mg omeprazolo dozę, intragastrinio pH rodmuo ≥3 būna vidutiniškai 17 val. per parą.

Omeprazolas mažina rūgšties sekreciją ir intragastrinį rūgštingumą, todėl (priklausomai nuo dozės) sumažina ar normalizuoja skrandžio rūgšties ekspoziciją gastroezofaginio refliukso liga sergančių pacientų stemplėje. Rūgšties sekrecijos slopinimas priklauso nuo ploto po omeprazolo koncentracijos kreive laiko atžvilgiu (AUC), bet ne nuo omeprazolo koncentracijos plazmoje tuo metu.

Vartojant omeprazolą tachifilaksijos nepastebėta.

Kitoks su rūgšties sekrecijos slopinimu susijęs poveikis

Pastebėta, kad ilgalaikio gydymo atveju šiek tiek dažniau atsiranda skrandžio liaukinių cistų. Šie pokyčiai yra fiziologinė stipraus rūgšties sekrecijos slopinimo pasekmė, yra gerybiniai ir laikomi laikinais.

Dėl bet kurios priežasties (įskaitant protonų siurblio inhibitorių poveikį) sumažėjus skrandžio rūgštingumui, jame padaugėja bakterijų, kurių normaliai būna virškinimo trakte. Rūgštingumą mažinantys vaistiniai preparatai gali truputį padidinti virškinimo trakto infekcijų, sukeliamų, pvz., Salmonella ar Campylobacter, pavojų.

Gydymo sekreciją slopinančiais vaistiniais preparatais metu padidėja gastrino kiekis serume (kaip reakcija į rūgšties sekrecijos sumažėjimą). Be to, sumažėjus skrandžio rūgšties kiekiui, padidėja CgA kiekis. Padidėjęs CgA kiekis gali trukdyti atlikti tyrimus dėl neuroendokrininio naviko. Mokslinės literatūros duomenys rodo, kad, gydymą protonų siurblio inhibitoriais reikia nutraukti likus mažiausiai 5 dienoms iki CgA kiekio matavimo. Jei CgA ir gastrino kiekis netampa normalus po 5 dienų, tyrimą reikia atlikti praėjus 14 dienų po gydymo omeprazolu nutraukimo.

Kai kuriems ilgai omeprazolu gydytiems pacientams (ir vaikams, ir suaugusiems) nustatytas enterochromatofininių ląstelių kiekio padaugėjimas, galimai susijęs su gastrino kiekio padidėjimu serume. Laikoma, kad toks poveikis nėra kliniškai reikšmingas.

 

5.2. Farmakokinetinės savybės

Diklofenakas

Diklofenako natrio druska yra greitai absorbuojama iš žarnyno ir metabolizuojama pirmojo prasiskverbimo pro kepenis metu. Terapinė koncentracija plazmoje atsiranda po diklofenako pavartojimo praėjus maždaug pusei valandos. 99,7% veikliosios medžiagos prisijungia prie plazmos baltymų, galutinės eliminacijos fazės metu pusinės eliminacijos iš plazmos laikas yra 1‑2 valandos. Maždaug 60% pavartotos dozės išskiriama pro inkstus metabolitų forma ir mažiau kaip 1% - nepakitusia forma. Likusi dalis metabolizuota forma išskiriama su tulžimi.

Greitai pasišalinę iš skrandžio, diklofenako skrandyje neirios granulės užtiktina greitą veikliosios medžiagos patekimą į kraują. Pailginto atpalaidavimo granulės užtikrina pailgintą veikliosios medžiagos išsiskyrimą, todėl paprastai pakanka vartoti vienkartinę paros dozę.

Omeprazolas

Absorbcija

Omeprazolas ir omeprazolo magnio druska yra neatsparūs rūgščiai, todėl per burną vartojami skrandyje neirių granulių kapsulėse ar tabletėse forma. Omeprazolas absorbuojamas greitai, jo išgėrus didžiausia koncentracija plazmoje susidaro maždaug po 1‑2 valandų. Omeprazolas absorbuojamas plonojoje žarnoje, absorbcija paprastai trunka per 3-6 val. kartu vartojamas maistas įtakos biologiniam prieinamumui neturi. Sisteminis prieinamumas (biologinis prieinamumas) per burną pavartojus vienkartinę omeprazolo dozę yra maždaug 40%. Kartotinio vartojimo kartą per parą atveju biologinis prieinamumas padidėja iki maždaug 60%.

Pasiskirstymas

Tariamasis pasiskirstymo tūris sveikų žmonių organizme yra apie 0,3 l/kg kūno svorio. 97% omeprazolo būna prisijungusio prie plazmos baltymų.

Biotransformacija

Omeprazolą visiškai metabolizuoja citochromo P450 sistema (CYP). Didžiausia jo metabolizmo dalis priklauso nuo polimorfiškai išreikšto CYP2C19, katalizuojančio svarbiausiojo plazmoje randamo metabolito hidroksiomeprazolo susidarymą. Likusios dalies metabolizmas priklauso nuo kitos specifinės izoformos CYP3A4, katalizuojančios omeprazolo sulfono susidarymą. Dėl didelio omeprazolo afiniteto CYP2C19 gali pasireikšti konkurencinis slopinimas ir metabolinė vaistinių preparatų sąveika su kitais CYP2C19 substratais. Tuo tarpu omeprazolo afinitetas CYP3A4 yra mažas, todėl kitų CYP3A4 substratų metabolizmo slopinimo galimybės nėra. Be to, omeprazolas neslopina pagrindinių CYP fermentų.

Maždaug 3% europidų ir 15-20% azijiečių populiacijos trūksta funkcionuojančio CYP2C19 fermento (jie vadinami lėtaisiais metabolizuotojais). Tikriausiai tokių asmenų organizme omeprazolo metabolizmą daugiausiai katalizuoja CYP3A4. Lėtųjų metabolizuotojų, kartotinai kartą per parą vartojusių 20 mg omeprazolo dozę, organizme vidutinis AUC buvo 5-10 kartų didesnis negu žmonių, kurių CYP2C19 fermento funkcija normali (ekstensyviųjų metabolizuotojų) organizme. Vidutinė didžiausia koncentracija jų plazmoje taip pat buvo didesnė (3-5 kartus). Šie duomenys omeprazolo dozavimui nėra reikšmingi.

Eliminacija

Omeprazolo pusinės eliminacijos laikas plazmoje (tiek pavartojus vienkartinę dozę, tiek vartojant kartotinai) paprastai būna trumpesnis kaip viena valanda. Kol išgeriama kita dozė, visas anksčiau pavartotas omeprazolas eliminuojamas iš plazmos, jo vartojamas kartą per parą kaupimosi nesukelia. Beveik 80% per burną pavartoto omeprazolo išskiriama su šlapimu metabolitų pavidalu, likusi dalis patenka į išmatas (daugiausia vykstant sekrecijai į tulžį).

Kartotinai vartojant omeprazolą, jo AUC didėja. Šis didėjimas priklauso nuo dozės ir vartojant kartotinai lemia netiesinį ryšį tarp dozės ir AUC. Priklausomybę nuo laiko ir dozės lemia metabolizmo pirmojo prasiskverbimo pro kepenis metu ir sisteminio klirenso sumažėjimas, kurį tikriausiai lemia omeprazolo ir (arba) jo metabolitų (pvz., sulfono) sukeliamas fermento CYP2C19 slopinimas.

Nė vieno metabolito poveikio skrandžio rūgšties sekrecijai nenustatyta.

Ypatingos populiacijos

Sutrikusi kepenų funkcija

Jei yra kepenų funkcijos sutrikimas, omeprazolo metabolizmas sutrinka, todėl padidėja jo AUC. Omeprazolo vartojamas kartą per parą kaupimosi nesukelia.

Sutrikusi inkstų funkcija

Susilpnėjusi inkstų funkcija įtakos omeprazolo farmakokinetikai (įskaitant sisteminį biologinį prieinamumą ir eliminacijos greitį) neturi.

Senyvi pacientai

Omeprazolo metabolizmas senyvų (75-79 metų) pacientų organizme yra šiek tiek lėtesnis.

 

5.3. Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Diklofenakas

Vaistinio preparato skiriančiam specialistui aktualių ikiklinikinių duomenų, kurie nepaminėti kituose šios PSC skyriuose, nėra.

Omeprazolas

Tyrimo metu visą gyvenimą omeprazolo vartojusioms žiurkės atsirado skrandžio enterochromatofininių ląstelių hiperplazija ir karcinoidų. Šie pokyčiai yra susiję su rūgšties sekrecijos slopinimo sukelta ilgalaike hipergastrinemija. Panašių pokyčių aptikta po gydymo H₂ receptorių antagonistais, protonų siurblio inhibitoriais ir atlikus dalinę fundektomiją. Taigi, minėti pokyčiai nėra kokios nors veikliosios medžiagos tiesioginio poveikio pasekmė.

 

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1. Pagalbinių medžiagų sąrašas

Kapsulės turinys

Mikrokristalinė celiuliozė

Povidonas K 25

Koloidinis bevandenis silicio dioksidas

Metakrilo rūgšties ir etilakrilato 1:1 kopolimeras A, neutralizuotas 6 mol% natrio hidroksidu

Propilenglikolis

Amonio metakrilato kopolimeras A

Amonio metakrilato kopolimeras B

Manitolis

Sunkusis magnio subkarbonatas

Hidroksipropilceliuliozė (75-150 mPas/5% tirpalas)

Natrio laurilsulfatas

Hipromeliozė (6mPas)

Metakrilo rūgšties ir etilakrilato 1:1 kopolimero 30 % dispersija (sausoji medžiaga)

Polisorbatas 80

Trietilo citratas

Talkas

Kapsulės apvalkalas

Titano dioksidas (E171)

Raudonasis geležies oksidas (E 172)

Geltonasis geležies oksidas (E 172)

Želatina

 

6.2. Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

 

6.3. Tinkamumo laikas

DTPE buteliukas: 2 metai

Lizdinė plokštelė: 30 mėnesių

Tinkamumo laikas po pirmojo atidarymo

DTPE buteliukas: 1 mėnesis

 

6.4. Specialios laikymo sąlygos

DTPE buteliukas/lizdinė plokštelė: laikyti ne aukštesnėje kaip 30 °C temperatūroje.

DTPE buteliukas: talpyklę laikyti sandarią, kad preparatas būtų apsaugotas nuo drėgmės.

 

6.5. Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Baltas DTPE buteliukas su pirmą atidarymą rodančiu užsukamuoju polipropileno dangteliu, kuris turi integruotą sausiklį.

Pakuotėje yra 30 modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių.

oPA-Aliuminio-PVC / aliuminio lizdinės plokštelės

Pakuotėje yra 10, 20, 30, 50, 60, 100 modifikuoto atpalaidavimo kietųjų kapsulių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

 

6.6. Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Specialių reikalavimų nėra.