+1
-1
0
   Diferencinė lėtinio bronchito diagnostika

Įvadas

Atkeliavus vėsesnei oro bangai, retą kurį pra­lenkia kosulys. Dažnai niekuo nestebinantis reiš­kinys, atvėsus orams, nepelnytai priskiriamas vi­rusinei infekcijai. Iš tiesų tokiu atveju didžiąją dalį pacientų skundų, staiga atsiradusį kosulį ga­lima pateisinti peršalimu, kaltinti respiracines in­fekcijas. Puiku, jei prasidėjęs kosulys yra tik ats­kiras, su niekuo nesusijęs negalavimo epizodas, kuris neilgai trukus pasibaigs, nesukeldamas jo­kių komplikacijų.

Deja, klinikinė praktika rodo, kad ne visi „ne­kalto“ kosulio epizodai baigiasi taip jau nekaltai. Ti­kriausiai kiekvienas sutiktų, kad kasdieniame darbe ne visada fiziškai spėjama skirti pakankamai laiko išsiaiškinti detalią nusiskundimo anamnezę. Gal tai pasikartojantys kosulio epizodai, kurie dėl trumpos trukmės paciento vertinami kaip nauji? Galbūt yra kitų simptomų, kurie pacientui atrodo nesvarbūs ir jis tiesiog jų neišsako? Anamnezės detalizavimas labai svarbus renkantis gydymo taktiką, tačiau dar svarbesnis diferencijuojant kitas galimas kosulio priežastis. Juk kosulys gali byloti apie užsislėpusias rimtesnes ligas, o kai kurių jų ankstyva diagnostika, laiku paskirtas tinkamas gydymas gali reikšmingai pakeisti sergančiojo gyvenimą.

Lėtinis bronchitas

Dažnai į kosulį kreipiama per mažai dėmesio ir susirūpinama tik tada, jai jis kartojasi, vargina ar net tampa nuolatiniu gyvenimo palydovu. Lėtiniu kosuliu kasdien ar bent kartą per savaitę skundžia­si apie 12 proc. bendrosios populiacijos (1). Lėti­niu bronchitu vadinama patologinė būklė, kuriai būdinga ne mažiau kaip 2 metus iš eilės ne trum­piau kaip po 3 mėnesius (nebūtinai iš eilės) daugu­mą dienų pasikartojantis kosulys ir skrepliavimas, nepaaiškinamas kitomis priežastimis (2). Dažniau­si rizikos veiksniai yra rūkymas, profesiniai žalingi veiksniai, oro užterštumas, dažnos virusinės kvėpa­vimo takų infekcijos.

Lėtiniu bronchitu sergantis asmuo įpras­tai skundžiasi nuolatiniu varginančiu kosuliu ir skrepliavimu. Paūmėjus ligai (dažniausiai dėl virusinės infekcijos), gali atsirasti karščiavimas, įprastai pagausėja skreplių kiekis, pasikeičia jų spalva (prisidėjus bakterinei infekcijai), gali ka­muoti dusulys (susiformavus bronchų spazmui). Objektyvaus tyrimo metu dažnai nerandama jo­kių ligos požymių, tačiau tam tikrais ligos paū­mėjimo atvejais auskultuojant plaučius galima iš­girsti įvairaus tembro sausų karkalų.

Liga diagnozuojama remiantis nusiskundimais ir anamneze. Siekiant paneigti kitas galimas lėti­nio kosulio priežastis, gali būti atliekami detales­ni tyrimai. Bendrajame kraujo tyrime, kraujo dujų tyrime pokyčiai įprastai pastebimi tik paūmėjus ligai. Krūtinės ląstos rentgenograma labai svarbi išklausant karkalus plaučiuose ir negalint atmes­ti pneumonijos. Paūmėjus ligai, spirograma gali rodyti bronchų obstrukciją, tačiau remisijos metu lėtinio bronchito atveju obstrukcija turėtų išnykti. Bronchoskopija rutiniškai neatliekama – tik įtarus kitą galimą lėtinio kosulio priežastį.

Lėtinio bronchito gydymas susideda iš keleto komponentų. Visų pirma rūkaliai turi nustoti rūky­ti. Reikėtų vengti būti kenksmingomis plaučiams medžiagomis užterštose vietose. Remisijos metu paprastai gydymas neskiriamas. Paūmėjus ligai, esant pūlingų skreplių, kitų bakterinės infekci­jos požymių (pvz., karščiavimui), skiriami anti­bakteriniai preparatai. Pasireiškus obstrukciniam sindromui, laikinai skiriama bronchus plečiančių vaistų, inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų. Pa­ūmėjus ligai, siekiant pagerinti bronchų sekreto evakuaciją, veiksmingos fizioterapinės procedū­ros. Vis dėlto ar visada lėtinis kosulys lygu lėti­niam bronchitui?

Lėtinio kosulio priežasčių galima vardyti dau­gybę. Siūloma jas skirstyti į 2 didesnes grupes – ligos, kurioms būdingas į astmą panašus sindro­mas (būdinga eozinofilinė kvėpavimo takų infil­tracija), ir su stemple susijusios ligos (dažniau­siai skrandžio rūgščių refliuksas) (1).

Diferencinė diagnostika

Pagrindinės lėtinio kosulio priežastys (apie 90 proc. visų) yra 3 – astma, gastroezofaginio ref­liukso liga (GERL) ir rinitas / sinusitas (3). Kitos priežastys gali būti obstrukcinės kvėpavimo takų ligos (lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), bron­chektazės, eozinofilinis bronchitas, tracheobron­chomaliacija, svetimkūnis), plaučių intersticinės, infekcinės ligos (gripas, kokliušas, tuberkuliozė, pneumonija), plaučių vėžys, širdies nepakanka­mumas, diafragmos, perikardo pažeidimas, vaistai (angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibito­riai (AKFI), psichogeninės, kt. (3). Lėtinio kosu­lio priežastį, įvairių tyrėjų duomenimis, pavyksta nustatyti 75–90 proc. atvejų (3).

Straipsnyje aptariami dažniausiai pasitaikančių ar pavojingesnių ligų, kurių vienas esminių simp­tomų yra lėtinis kosulys, pagrindiniai klinikiniai ir diagnostiniai radiniai, diagnostikos kryptys.

Astma

Tai lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, kliniškai dažniausiai pasireiškianti epizodiniu dusuliu ir (ar) kosuliu, dažnai lydima švokštimo krūtinėje, jos veržimo jausmo. Sunkios ligos ei­gos atveju simptomai gali varginti nuolat. Sergan­tieji astma įprastai blogiau jaučiasi naktį ir anks­ti ryte arba patekę į aplinką, kurioje yra alergenų (alerginės astmos atveju), taip pat intensyvaus fi­zinio krūvio metu, įkvėpus šalto oro, užuodus sti­prius kvapus, pan. Neretai būdingas „sezonišku­mas“. Liga gali užklupti bet kurio amžiaus žmo­nes, tačiau būdingesnė jos pradžia vaikystėje ar jaunystėje. Simptomai išnyksta arba palengvėja pavartojus bronchus plečiančių vaistų. Atliekant spirogramą gali būti stebima bronchų obstrukcija (kintanti, paprastai grįžtama) arba nepakitusi ven­tiliacinė plaučių funkcija. Būdingas diagnostinis astmos tyrimas – inhaliacinis bronchų provokaci­nis mėginys. Astmai būdingas padidėjęs bronchų reaktyvumas (tam tikrais atvejais, pavyzdžiui, pradėjus gydyti ligą, mėginys gali būti ir neigia­mas). Būtina detalizuoti sergančiojo alergologi­nę anamnezę – pastebėjus galimą ryšį tarp ligos simptomų ir įtariamo alergeno, tikslinga alergo­logo konsultacija. Krūtinės ląstos rentgenograma paprastai specifinių plaučių pokyčių neparodo, išskyrus komplikacijų atvejus (pvz., pneumoto­raksas). Kompiuterinės tomografijos tyrimas ru­tiniškai neatliekamas, tačiau svarbus diferencinei diagnostikai, kai ligos eiga yra sunki, negauna­mas optimalaus gydymo rezultatas, paciento bū­klė blogėja be aiškios priežasties. Kraujo, kraujo dujų tyrimai dažnai patologinių pakitimų nero­do. Rečiau nustatomas padidėjęs eozinofilų kie­kis bendrajame kraujo tyrime. Kraujo dujų poky­čiai būdingesni ligos paūmėjimo ar dekompensa­cijos atvejais. Bronchoskopinis tyrimas atlieka­mas ne visada – dažniausiai siekiant palengvin­ti susikaupusio sekreto bronchuose pasišalinimą ar įtariant kitą galimą priežastį, sukėlusią į astmą panašius simptomus arba pasunkinus ligos eigą. Skreplių citologinis tyrimas ne visada yra pati­kimas, ne visada sergančiajam pavyksta atkosėti tyrimui tinkamą skreplį. Esant galimybei išma­tuoti azoto monoksido (NO) kiekį iškvepiama­me ore, astmos atveju NO koncentracija papras­tai būna padidėjusi.

GERL

GERL – tai būklė, liga, kai dirginama stem­plė, joje vyksta uždegimas dėl rūgščių, patenkan­čių iš skrandžio. Pagrindiniai GERL sukeliami simptomai yra rėmuo, regurgitacija, rijimo su­trikimas, skausmingas rijimas, galimas epigas­trio srities arbakrūtinės skausmas, raugėjimas oru, balso užkimimas, kiti ausų, nosies ir gerklės sutrikimai, gali būti juntamas kartumas burno­je. GERL simptomai gali būti ir kosulys, švokš­timas. Refliuksavus skrandžio rūgštims į gerklę, atsiranda ir skrandžio rūgščių aspiracijos į plau­čius galimybė. Pirminės sveikatos priežiūros gy­dytojai dažnai susiduria pacientais, kurie skun­džiasi netipiškais, ekstraezofaginiais (su stemple nesusijusiais) GERL simptomais. Ekstraezofagi­niai GERL simptomai gali pasireikšti įvairiais su plaučiais susijusiais simptomais: lėtiniu kosuliu, astma, bronchitu, plaučių uždegimu ir interstici­ne fibroze. Lėtinis kosulys ir astma yra dažnesnė GERL ekstraezofaginė išraiška (4).

GERL gali sukelti, skatinti arba pasunkin­ti daugybę plaučių ligų. Fiziologinis ryšys tarp GERL ir plaučių ligų plačiai tirtas per lėtinio ko­sulio ir astmos prizmę (4).

Didelį indelį suvokiant ekstraezofaginius GERL simptomus padarė pripažinimas, kad nere­tai lėtinio kosulio (ypač naktinio) ir astmą imituo­jančių simptomų priežastis yra GERL (5). Sergant GERL, kosulį sukelia keletas veiksnių, nuo kurių priklauso kartu su kosuliu pasireiškiantys GERL simptomai. Stemplės viršutinės dalies receptorių dirginimą, kurį sukelia iš skrandžio patekęs tu­rinys, lemia ezofagotracheobronchinį kosulio ref­leksą (3). Šiuo atveju GERL simptomų nepatiria 50–70 proc. pacientų (3). Kosulys nevargina nak­tį, stipresnis būna ryte, kalbant, juokiantis, val­gant. Kosulį gali paskatinti ir skrandžio turinio aspiracija, sukelianti viršutinių kvėpavimo takų kosulio receptorių dirginimą. Šiuo atveju vargi­na ne tik kosulys, bet ir balso užkimimas, gerklės graužimas, laringoskopuojant matomas užpakali­nis balso klosčių uždegimas (3).

Kosuliui kilus dėl apatinių kvėpavimo takų ko­sulio receptorių dirginimo aspiruotu skrandžio tu­riniu, būna ryškūs ir GERL, ir kvėpavimo (skrepliavimas, švokštimas, dusulys, kraujo atkosėji­mas,krūtinės skausmas, kt.) simptomai (3).

Rinitas ir sinusitas

Viena dažniausių lėtinio sauso kosulio priežas­čių yra sekreto iš nosies nutekėjimo užpakaline ry­klės sienele. Nutekėjimo į nosiaryklę sindromas gali būti sergant alerginiu, vazomotoriniu rinitu, virusine, bakterine liga, nosies polipais, prienosinių ančių už­degimu, kt. Ligonis, kuriam kosulį sukelia užpakaline ryklės sienele tekantis sekretas, skundžiasi sekrecija gerklėje ir poreikiu sekretą iš gerklės dažnai pašalinti. Taip pat pacientas gali skųstis dažnu čiauduliu, užgu­lusia nosimi. Kosulys šiuo atveju atsiranda arba tie­siogiai dėl viršutinių kvėpavimo takų uždegimo, arba dėl gerklose esančių kosulio receptorių dirginimo pa­tekus sekretui. Geras vietinių dekongestantų efektas.

LOPL

LOPL glaudžiai siejasi su lėtiniu bronchitu. Neretai šios 2 diagnozės painiojamos, gretinamos. LOPL – tai dažna liga, kuriai būdinga nuolatinė kvėpavimo takų obstrukcija, dažniausiai progre­suojanti ir susijusi su stipresne kvėpavimo takų ir plaučių uždegimine reakcija į įkvepiamas žalingas daleles ar dujas. Pagrindiniai ligos rizikos veiks­niai yra rūkymas, aplinkos teršalai, genetinė pre­dispozicija, sunkios respiracinės infekcijos vai­kystėje (6). LOPL reikėtų įtarti kiekvienam rūkan­čiam, dirbančiam plaučiams kenksmingomis są­lygomis asmeniui, ypač vyresniam kaip 40 metų, kai yra lėtinei plaučių ligai būdingų požymių, iš kurių svarbiausi yra lėtinis kosulys, skrepliavi­mas, švokštimas (6). LOPL diagnozuojama, kai yra būdingi klinikiniai simptomai, neišnykstama bronchų obstrukcija (atlikus spirometriją) ir nėra kitos bronchų obstrukcijos priežasties (6). Aus­kultuojant gali būti girdima įvairaus tembro sausų karkalų, esant emfizemai sumažėjakrūtinės ląs­tos ekspansija, perkutuojant girdimas „dėžės“ gar­sas. Spirometrija yra svarbiausias tyrimas diagno­zuojant LOPL. LOPL atveju bronchų obstrukcija yra stabili (tai patvirtinama inhaliaciniu bronchų dilataciniu mėginiu), lėtinio bronchito atveju pa­sitaikantis obstrukcinio tipo ventiliacinė plaučių funkcija gali būti randama ligai paūmėjus, tačiau remisijos metu turi būti normali. Sergant LOPL, kraujo tyrime gali būti stebimi antrinei eritroci­tozei, anemijai būdingi pokyčiai. Įtariant geneti­nę predispoziciją, kraujyje matuojama alfa 1 an­titripsino koncentracija. Krūtinės ląstos rentgo­gramoje gali būti matomi emfizemos, pneumofi­brozės, lėtinės plautinės širdies rentgenologiniai pokyčiai, tačiau jei tyrimas atliekamas tik prasi­dėjus ligai, pokyčių gali ir nebūti. Krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrimas svarbus įta­riant fibrozinius plaučių pakitimus, bronchekta­zes, kitus struktūrinius plaučių pokyčius. Kraujo dujų tyrimas svarbus įtariant kvėpavimo nepakan­kamumą. Būdingi pakitimai yra hipoksemija ir hiperkapnija. Tyrimas vertingas ir esant sunkes­nei diferencinei LOPL diagnozei. Širdies echos­kopija gali parodyti plautinės hipertenzijos, lėti­nės plautinės širdies pokyčius. Bronchoskopiniu tyrimu nenustatoma išskirtinai LOPL būdingų po­kyčių, tyrimas svarbus esant reikalui padėti paša­linti sekretą iš bronchų arba diferencijuojant kitas galimas LOPL imituojančias priežastis. Papildo­mos informacijos teikia plaučių tūrio matavimas, dujų difuzijos tyrimas. LOPL būdinga padidėjusi funkcinė liekamoji plaučių talpa, liekamasis tū­ris, bendroji plaučių talpa, sumažėjęs CO perne­šimo faktorius ir CO pernešimo koeficientai (2).

Svarbu žinoti, kad sergantys ankstyva LOPL stadija asmenys dažniausiai prisitaiko prie li­gos sukeliamų reiškinių, nesiskundžia kosuliu, skrepliavimu ir dusuliu, atsirandančiu didesnio fizinio krūvio metu (6). Vadinasi, gydytojas apie juos turėtų pasiteirauti. Normalūs klinikinio ar radiologinio tyrimo duomenys nepaneigia LOPL diagnozės (6). Esant nors vienam LOPL rizikos veiksniui, klinikiniam ar radiologiniam požymiui, įtariam LOPL (6).

Plaučių vėžys

Tai onkologinė plaučių liga. Tiksli plaučių, kaip ir kitų lokalizacijų vėžio, priežastis nėra žinoma, bet plaučių vėžio rizikos veiksniai gana detaliai ištyrinėti. Svarbiausi jų yra rūkymas (aktyvus ir pasyvus), profesiniai veiksniai (pvz., kontaktas su asbestu, anglies dervos produktais, arsenu), oro tarša, neprofesinės jonizuojamosios spindu­liuotės ekspozicijos poveikis. Plaučių vėžio išsi­vystymui įtakos gali turėti gretutinės plaučių li­gos (pvz., LOPL perpus padidina tikimybę susirgti plaučių vėžiu), svarbus ir genetinis polinkis. Pa­grindinis rizikos veiksnys – rūkymas – lemia net už 95 proc. visų plaučių vėžio atvejų. Plaučių vė­žio diagnozė paprastai nustatoma esant klinikinių ligos požymių (besimptomės ligos atvejai sudaro tik 6 proc.) (7). 27 proc. pacientų ligos simptomus sukelia pirminis darinys, kitais atvejais (32 proc.) jie būna sisteminio pobūdžio (pvz., anoreksija, svorio mažėjimas, nuovargis), bet leidžia įtarti plaučių vėžį. Sergant nesmulkiųjų ląstelių plau­čių vėžiu, kosulys sudaro iki 75 proc. pacientų iš­sakomų nusiskundimų, sergant smulkiųjų ląste­lių plaučių vėžiu kosulys pasireiškia kiek rečiau (7). Panašiu dažniu pasireiškia ir skrepliavimas, svorio mažėjimas, kiek rečiau juntamaskrūtinės skausmas, atkosima kraujo ar pasireiškia kiti, su vietiškai išplitusiu ar metastazavusiu į kitus orga­nus, plaučių vėžiu susiję simptomai. Auskultaci­niai radiniai ankstyvose ligos stadijose gali būti normalūs, ligai progresuojant ar atsiradus kom­plikacijų, neretai išklausoma lokalių sausų karka­lų, smulkių drėgnų karkalų, susilpnėja vezikuli­nis alsavimas. Rankų pirštai gali priminti būgno lazdeles, o nagai – laikrodžio stikliuką. Spirome­trijos rezultatai gali būti įvairūs – tiek obstrukci­nis komponentas, tiek plaučių restrikcija. Kraujo dujų tyrimas paprastai pakinta progresuojant li­gai, pirmiausia atsiranda hipoksemija. Kraujo ty­rimai nespecifiniai – gali būti anemija, trombo­citozė, leukocitozė, padidėjęs eritrocitų nusėdi­mo greitis. Sergant plaučių vėžiu,krūtinės ląstos rentgenogramoje pokyčių būna labai retai (tik 2 proc. visų atvejų) (7). Todėl visiems pacientams, kuriems įtariamas plaučių vėžys, turi būti atlik­takrūtinės ląstos rentgenograma. Atliekant rent­genogramą, dažnai matoma netiesioginių plau­čių vėžio požymių, pavyzdžiui, obturacinių (iki 37 proc.) ar pleuros pažeidimas (iki 22 proc.) (7). Nepriklausomai nuo požymiųkrūtinės ląstos rent­genogramoje pobūdžio, visiems pacientams, ku­riems įtariamas plaučių vėžys, rekomenduojama atliktikrūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją su intravenine kontrastine medžiaga, o dėl atokiųjų metastazių kepenyse ir (ar) antinksčiuose – pilvo viršutinio aukšto kompiuterinę togogramą su in­travenine kontrastine medžiaga. Pankosto vėžio atveju svarbesnis magnetinio rezonanso tomo­grafinis tyrimas. Pozitronų emisijos tomografija su kompiuterine tomografija naudinga planuojant radikalų gydymą, tačiau diagnostine prasme nėra rutiniškai atliekama. Kiti tyrimai, pavyzdžiui, pil­vo organų echoskopija, kaulų scintigrafija, atlie­kami tikslinant ligos išplitimą ir parenkant pagal paciento būklę optimaliausią gydymą. Radiologi­niai vaizdai paprastai rodo solidinį darinį ar na­vikines mases, gali būti plaučių dalies atelekta­zė, skystis pleuros ertmėje, kt. Bene svarbiausias tyrimas esant plaučių vėžiui – bronchoskopija su plaučių audinio biopsija ir histologiniu ištyrimu (priklausomai nuo situacijos, gali būti atliekama endobronchinis ar endoskopinis ultragarsinis ty­rimas, transbronchinė biopsija kontroliuojant rentgenu, transtorakalinė plaučių audinio biop­sija, pleuros punktato ir pleuros punktato ląs­telių bloko tyrimas, vaizdo torakoskopija, me­diastinoskopija, kt.).

Bronchektazės

Bronchektazės – tai lokalizuotas ir negrįž­tamas bronchų išsiplėtimas, kurį lemia raume­ninių ir elastinių bronchų sienelių komponentų silpnumas ar destrukcija. Būdingas lėtinis pū­linis kvėpavimo takų uždegimas. Dalis ligonių simptomus gali jausti tik paūmėjus ligai. Bron­chektazėms būdinga kosulys, skrepliavimas, gali būti juntamas dusulys, atkosima kraujo. Objek­tyvaus tyrimo metu gali būti girdima įvairaus tembro sausų karkalų, pneumosklerozinė krepi­tacija. Gali būti stebimi būgno lazdelių formos pirštai. Krūtinės ląstos rentgenogramoje, ypač lengvesnės ligos atveju, pokyčių galima ir nema­tyti. Sustorėję, išsiplėtę bronchai (kilpėtas, korė­tas plaučių piešinys) kartais su oro ir skysčio pa­viršiumi (bronchuose susikaupęs sekretas), per­sistuojantys plaučių infiltratai (paprastai stebimi tik pažengusios ligos atveju) (8). Bronchektazės yra patvirtinamos atlikuskrūtinės ląstos kompiu­terinės tomografijos tyrimą. Atliekant kompiute­rinę tomografiją, stebimi išsiplėtę bronchai (≥1,5 karto didesnis diametras nei šalia esančio krau­jagyslės) – „žiedo su akute“ požymis, sustorėju­sios bronchų sienelės. Bronchoskopuojant aptin­kama netiesioginių bronchektazių požymių – pa­raudusi, paburkusi bronchų gleivinė, deformuoti bronchai, pakosėjus iš pažeistų bronchų skiriasi

pūlingas sekretas. Diagnozuoti bronchektazių re­miantis bronchoskopiniu vaizdu negalima, tačiau tyrimas svarbus nustatant lokalias bronchų pa­žeidimo priežastis (pvz., svetimkūnis, navikas). Paūmėjus ligai, kraujo tyrime gali būti nusta­toma leukocitozė, padidėja eritrocitų nusėdimo greitis. Vėlyvesnėse ligos stadijose gali išryškėti hipoksemija, hiperkapnija. Skreplių mikrobiolo­ginis tyrimas padeda orientuotis, kokios bakteri­jos galėjo kolonizuoti kvėpavimo takus, kokios prisidėjo naujos, kokius antibakterinius prepa­ratus rinktis ligai paūmėjus. Spirogramos poky­čiai gali būti mišrūs – tiek bronchų obstrukcija, tiek plaučių restrikcija. Galimas dujų difuzijos sutrikimas. Bonchektazių etiologijai patikslinti rekomenduojama ištirti kraujo imunoglobulinų kiekį, alfa 1 antitripsino aktyvumą, reumatoidi­nį faktorių, atlikti odos testus dėl Aspergillus, o ligoniams iki 40 metų – tyrimus dėl cistinės fi­brozės, kitus tyrimus pagal poreikį (8).

Tuberkuliozė

Tai lėtinė infekcinė, granulominė liga, kurią sukelia tuberkuliozės mikobakterijos (TM). Tai viena grėsmingiausių, plačiai pasaulyje paplitu­sių lėtinių ligų, lemiančių didelį mirtingumą. Už­sitęsęs kosulys, karščiavimas, naktinis prakaitavi­mas, nuolatinis skrepliavimas, svorio netekimas, atsikosėjimas krauju – bene dažniausia klinikinė ligos išraiška. Gali būti skausmas, švokštimo jaus­mas krūtinėje, pečių plote, nuovargis, sumažėjęs apetitas. Tuberkuliozei pažeidus ne plaučius, o ki­tus organus, simptomai priklauso nuo konkretaus pažeisto organo. Auskultuojant gali būti išklau­soma tiek sausų, tiek drėgnų karkalų. Sergantieji paprastai yra asteninės kūno sandaros, socialinės rizikos asmenys. Pagrindinis infekcijos nešioto­jas yra ligonis, kuris kosėdamas ir atkosėdamas skreplius, į aplinką gausiai išskiria tuberkuliozės bacilas. Tuberkuliozės bacilos į organizmą daž­niausiai patenka pro kvėpavimo takus – nosį ir burną. Diagnostika remiasi skreplių dėl TM mi­kroskopija (mažiausiai 2 kartus) ir pasėliu, krū­tinės ląstos rentgenograma. Papildomai gali būti atliekamakrūtinės ląstos kompiuterinė tomogra­fija, bronchoskopija. Plaučių tuberkuliozė diagno­zuojama aptikus TM arba tuberkuliozei būdingų pokyčių, kai paneigtos kitos granulomų priežas­tys. Tik išskirtiniais atvejais tuberkuliozė gali būti diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais ir rentgeninio tyrimo duomenimis (9). Radiologi­niai tyrimai yra svarbūs diagnozuojant tuberku­liozę, tačiau jų radiniai nėra specifiniai. Gali būti stebimi plaučių infiltratas (-ai), dauginiai infil­tratai ar židiniai, periferiniai dariniai (9). Tačiau normali plaučių rentgenograma tikrai nepanei­gia tuberkuliozės. Dažniausiai tuberkuliozė pa­žeidžia viršutines plaučių skiltis ir apatinės skil­ties 6 segmentą. Kompiuterinė tomografija svar­bi diferencinės diagnostikos atvejais, ypač stebint periferinius plaučių darinius. Bronchoskopuojant gali būti stebimi lokalios bronchų obstrukcijos ar kraujavimo iš bronchų požymiai. Šio tyrimo metu gali būti paimamas bronchų sekretas mikroskopi­jai ir mikrobiologiniams tyrimams (2). Tik išskir­tiniais atvejais, nepavykus kitais būdais nustaty­ti tuberkuliozės diagnozės, gali būti atliekama ir plaučių audinio biopsija. Kraujo tyrimas paprastai nespecifinis – anemija, leukocitozė, padidėjęs eri­trocitų nusėdimo greitis, reaktyvusis C baltymas, limfocitopenija, saiki eozinofilija (5). Tuberkuli­no mėginys gali parodyti infekuotumą TM, tačiau dėl gausybės veiksnių, galinčių iškreipti tyrimo rezultatus, šis tyrimas turi mažą naujai išsivysčiu­sios tuberkuliozės diagnostinę vertę. Naujesni ty­rimai – serologinis gama interferono testas – kaip ir tuberkulino mėginys, nepadeda atskirti anksty­vosios tuberkuliozės nuo latentinės. Spirograma dažniau būna obstrukcinio tipo, nors galimas ir plaučių rekstrikcijos komponentas.

Idiopatinė plaučių fibrozė

Idiopatinė plaučių fibrozė (IPF) – reta, neži­nomos kilmės, specifinė, lėtinės progresuojančios fibrozinės idiopatinės intersticinės pneumonijos forma, kuria daugiausia serga vyresnio amžiaus žmonės (10). Etiologija neaiški, manoma, kad įta­kos turi rūkymas, virusinės infekcijos, aplinkos veiksniai, lėtinė aspiracija sergant GERL, gene­tinė predispozicija ir vaistai. Dažniausias nusis­kundimas – dusulys, tačiau taip pat dažnai vargi­na ir neproduktyvus kosulys, kuris gali būti prie­puolinis. Dažnai tokio kosulio neveikia simpto­miniai kosulį slopinantys vaistai. Simptomai pa­prastai tęsiasi 1–2 metus, iki pacientai kreipiasi į gydytoją (10). Auskultuojant plaučius dažniausiai girdima pneumosklerozinė krepitacija, sausi, cy­piantys karkalai apatinėse plaučių dalyse įkvėpi­mo pabaigoje. Gali būti stebimi „būgno lazdelių“ pirštai. Paskutinių IPF stadijų metu būna dešinio­jo skilvelio nepakankamumo požymių, nustatomos periferinės edemos, cianozė (10). IPF sergančiųjų serume randama padidėjusi surfaktanto baltymų (SP-A ir SP-D) ir Kerbso von Lungreno 6 antige­no koncentracija. Krūtinės ląstos rentgenogramo­je pradiniu ligos etapu pokyčių gali ir nebūti, ta­čiau dažniausiai matomas retikulinis intersticiumo paryškėjimas, vyraujantis apatinėse ir periferinė­se plaučių dalyse. Vėlesnių stadijų metu išryškėja vidutinis ir stambus plaučių korėtumas, retikulo­noduliniai pokyčiai, suplokštėja diafragmos kupo­lai, gali būti plautinės hipertenzijos požymių (10). Įtariant IPF, būtinai atliekamas didelės skiriamo­sios geboskrūtinės ląstos kompiuterinės tomogra­fijos tyrimas. Paprastai abipus periferinėse plaučių dalyse stebimas retikulinis pažeidimas ar „korio“ vaizdas, nebūdinga „matinio stiklo“ zonos. Histo­logiškai iš plaučių bioptato taip pat matomas „ko­rio“ vaizdas, fibrozės plotai, besikaitailiojantys su sveiko plaučių audinio ploteliais. Liga diagnozuo­jama paneigus kitas galimas ir žinomas kitų inters­ticinių plaučių ligų priežastis (namų ir darbo aplin­kos veiksnius, sistemines jungiamojo audinio ligas, vaistų toksinį pažeidimą). Jei neatliekama atviroji plaučių audinio biopsija arba vaizdo torakoskopi­ja paimant plaučių audinio biopsiją, tada turi būti randama būdingų įprastinei intersticinei pneumo­nijai požymių didelės skiriamosios geboskrūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrime.

 Profesinės plaučių ligos

Diferencijuojant užsitęsusio kosulio priežastis, derėtų nepamiršti ir profesinių plaučių ligų (pneu­mokoniozė, profesinė astma, LOPL, hipersensityvus pneumonitas, kt.). Pneumokoniozės – tai lėtinės in­tersticinės plaučių ligos, prasidėjusios dėl ilgalaikio darbo dulkėmis užterštame ore, kuriame yra didelė neorganinių dulkių koncentracija (11). Dirbant dul­kėtoje, turinčioje aerozolių, netinkamoje sveikatai aplinkoje, kai kurių profesijų žmonių kvėpavimo sistema yra ypač pažeidžiama. Todėl norint paneig­ti pneumokoniozės galimybę nuolat kosinčiam paci­entui, svarbu surinkti detalią darbo anamnezę – ligos simptomai, jų chronologija, susijusi su darbu, tokių pačių simptomų kartojimasis kartu dirbantiems žmo­nėms, simptomų kaita atostogų, šventinių ir darbo dienų metu (11). Svarbu išsiaiškinti dirbtus darbus, darbo higieninių sąlygų charakteristikas. Paprastai sergantieji dažniausiai skundžiasi dusuliu ir kosu­liu. Reikia atlikti kvėpavimo funkcijos tyrimus, krū­tinės ląstos rentgenogramą ar kompiuterinę tomo­grafiją, gali prireikti imunologinių tyrimų, invazi­nių tyrimų metodų (siekiant paimti plaučių audinio biopsiją histologiniam ištyrimui). Rentgenologiškai mazgai plaučiuose būdingi geležies, bario, anglies sukeltiems plaučių pažeidimams (mazginė fibro­zė – silicio, asbesto, difuzinė fibrozė – kobalto, an­glies, Kaplano mazgai – anglies, silicio) (11). Atli­kus rentgenogramą, stebimi smulkūs apvalūs maz­gai plaučiuose iš profesinių ligų būdingi siderozei, antrakozei, silikozei, ūmiai beriliozei, hipersensi­tyviam pneumonitui; maži netaisyklingi mazgai – asbestozei; maži apvalūs mazgai su dideliais šešė­liais – Kaplano sindromui, silikozei, nekomplikuotai tuberkuliozei; maži smulkūs mazgai, dėl kurių vė­liau susidaro viršutinės skilties fibrozė – hipersen­sityviam pneumonitui, beriliozei, silikozei ir tuber­kuliozei (11). Radiologiniai tyrimai gali parodyti ir naviką (profesinis plaučių vėžys), padėti įtarti pik­tybinę mezoteliomą (11).

Silikozę sukelia įkvepiamos dulkės, jei jose randama >10 proc. laisvojo silicio dioksido. Ko­sulys būdingas silikotuberkuliozinei silikozės for­mai. Be kosulio, būdingas dusulys, karščiavimas, svorio kritimas, kraujo atkosėjimas. Rentgenogra­moje stebimos irimo ertmės, skrepliuose ir (ar) bronchų išplovose – TM.

Asbestozė – tai fibrozuojantis alveolitas, lė­tai progresuojanti difuzinė plaučių fibrozė, sukel­ta asbesto dulkių. Asbestas gali sukelti difuzinę plaučių fibrozę, gerybines pleuros ligas su difu­ziniu pleuros plonėjimu, pleurinėmis sąaugomis, hidrotoraksu, mezoteliomą, plaučių vėžį. Kosulys būdingas piktybinės mezoteliomos atveju. Lydin­tys simptomai –krūtinės ląstos skausmas, nepra­einantis nuo analgetikų, dusulys, gali būti karš­čiavimas, svorio kritimas. Diagnozuojama atlie­kantkrūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją (tu­moro masės pleuroje), torakoskopiją su biopsija.

Antrakozė – lėtinė profesinė plaučių liga, ku­rią sukelia plaučiuose susikaupusios anglių dul­kės. Kosulys būdingas paprastajai antrakozei. Plaučių funkcijos pakitimų nestebima. Atlikus rentgenogramą, stebimi maži apvalūs mazgeliai. Kosulys būdingas ir Kaplano sindromui. Kartu lydi skrepliavimas, dusulys, gali būti karščiavi­mas, skausmai sąnariuose. Plaučių rentgenogra­moje stebimi dideli mazgai, laboratoriniuose ty­rimuose – padidėjęs reaktyvusis C baltymas, ran­damas reumatoidinis faktorius.

Beriliozė – liga, sukeliama metalo berilio (avi­acija, keramika, elektronika, kt.). Kosulį lydi lėtai progresuojantis dusulys. Gali atsirasti granuliomų odoje. Bronchoalveolinio lavažo tyrime atliekamas berilio limfocitų proliferacijos testas (11).

Profesinio plaučių vėžio, profesinės astmos, LOPL simptomai atitinka aukščiau aprašytas astmos, LOPL ligas, tik etiologinis veiksnys yra darbo aplinkoje.

Hipersensityvus pneumonitas – imunologi­nių pokyčių sukeltas plaučių parenchimos užde­gimas, apimantis terminalinių bronchiolių, alve­olių sieneles ir kapiliarus, prasidedantis pakarto­tinai veikiant įvairioms organinėms alerginėms medžiagoms. Kosulys būdingas poūmiui hiper­sensityviam pneumonitui. Diagnozė grindžiama bronchų alveolinio lavažo tyrimu, transbronchi­ne ar adatine perkutanine plaučių audinio biopsi­ja. Poūmiui hipersensityviam pneumonitui histo­logiškai būdinga granulioma, prasidedanti pneu­monija, intersticinė fibrozė (11).

Eozinofilinis bronchitas

Eozinofilinis bronchitas lemia apie 13 proc. visų kosulio atvejų. Jis pasireiškia lėtiniu kosuliu ir skreplių eozinofilija (daugiau nei 3 proc.). Eo­zinofilinio bronchito simptomai panašūs į astmos. Eozinofiliniam bronchitui, kitaip nei astmai, nebū­dingas padidėjęs bronchų reaktyvumas metacholi­nui ir grįžtama bronchų obstrukcija, tačiau būdinga skreplių eozinofilija, geras gydomasis atsakas į in­haliuojamuosius gliukokortikosteroidus. (12). Be to, putliųjų ląstelių yra astma sergančių asmenų kvėpa­vimo takų lygiuosiuose raumenyse, o eozinofiliniu bronchitu – kvėpavimo takų epitelyje (12). Diagno­zę patvirtina bronchų gleivinės histologinis tyrimas, tačiau jis atliekamas retai. Eozinofilinio bronchito sukeltam kosuliui būdingas geras atsakas į gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais.

Vaistų sukeltas kosulys

Angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai (AKFI) – vieni pagrindinių hipertenzijos ir stazinio širdies nepakankamumo gydymo vaistų. Galimas nepageidaujamas vaistų vartojimo reiš­kinys yra kosulys. Jis gali pasireikšti praėjus 3–4 savaitėms ar net metams nuo gydymo pradžios. Kosulys vargina apie 15 proc. AKFI vartotojų. Pa­prastai šis kosulys yra neproduktyvus, sustiprėja naktį, ypač gulint ant nugaros. Dėl to AKFI sukel­tas kosulys dažnai painiojamas su sukeltu GERL. Moterims ir nerūkantiems žmonėms AKFI kosulį sukelia dažniau nei kitiems pacientams. Šis kosu­lys nepraeina, jei vienas AKFI pakeičiamas kitu, ir nepriklauso nuo vaisto dozės. Svarbiausia gydant AKFI sukeltą kosulį nutraukti vaisto vartojimą, o vietoj jo, jei reikia, skirti angiotenzino II recepto­rių inhibitorių. Nutraukus AKFI vartojimą, kosu­lys praeina per 1–4 dienas, rečiau – per 4 savaites. AKFI sukelto kosulio diagnozė patvirtinama tik praėjus kosuliui po vaisto vartojimo nutraukimo.

Imunodeficitinės būklės

Nedetalizuojant gausybės galimų imunodefici­tinių būklių, verta pažymėti, kad, esant imuniteto sutrikimui, dažniau pasireiškia tiek įprastos, tiek retesnės kvėpavimo takų ligos. Todėl niekaip ne­pavykstant „išgydyti“ varginančio kosulio esant nuolatinių infekcinių ligų fonui, derėtų nepamiršti ištirti ir imuninę sistemą atspindinčius žymenis.

Apibendrinimas

Lėtinis kosulys ir lėtinis bronchitas – kliniki­nėje praktikoje pavartojamos kaip lygiavertės są­vokos, kaip sinonimai. Kaip matome, lėtinis bron­chitas – tai tik viena iš daugybės galimų lėtinio kosulio priežasčių (straipsnyje pateikiamos ne vi­sos galimos kosulio priežastys – tik dažniausiai pasitaikančios ar pavojingiausios). Atvėsus orams, neabejotinai padaugės kosuliu besiskundžiančių pacientų. Derėtų neprarasti budrumo ir rasti lai­ko išsiaiškinti detalesnę nusiskundimo anamne­zę, lydinčius simptomus. Ne visuomet iš pažiū­ros užsitęsęs paprastas kosulys yra lėtinio bron­chito simptomas.

Parengė Virginija Kalinauskaitė-Žukauskė

Šaltinis: "Internistas".