Skausmas – vienas pagrindinių ir labiausiai baimę kelian-čių vėžio simptomų. Skausmas smarkiai apkartina ligonių gyvenimą, sunkina pagrindinės ligos įvertinimą ir gydymą. Deja, bet ligi šiol skausmas nėra tinkamai diagnozuojamas, vertinamas ir gydomas. Apie skausmo gydymo problemas ir galimybes kalba-mės su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Anestezio-logijos klinikos specializuoto Skausmo gydymo poskyrio gyd. Liuda Brogiene.
Vėžio sukeltas skausmas gana dažnas. Manoma, kad pradinėse ligos stadijose jis vargina iki 50 proc. ligonių, esant išplitusiam vėžiui – 75–85 proc., o kai kurių šaltinių duomenimis – iki 90 proc. pacientų. Ar pritariate teiginiui, kad šiais laikais iki 90 proc. onkologinio skausmo atvejų turėtų būti sėkmingai malšinama?
Taip, pritariu. Onkologinius pacientus vargina vadi-namasis visa apimantis (angl. Total pain) skausminis sin-dromas. Jei gydytojas įvertina ir suvaldo visas jo prie-žastis, galima sakyti, kad skausmas gali būti sėkmingai suvaldytas net 90 proc. atvejų.
Kokias matote diagnostikos, gydymo problemas, trukdančias sėkmingai valdyti, malšinti onkologinį skausmą – tiek bazinį, tiek protrūkio? Ar visi pacien-tai gauna jiems būtinų medikamentų?
Dauguma pacientų iš viso negauna tinkamų medi-kamentų skausminiam sindromui valdyti arba negau-na jų laiku. Problemų sukelia ir gydytojų žinių trūku-mas apie bazinį ir proveržio skausmą, ir pacientų edu-kacijos stoka, ir medikamentų pasirinkimo trūkumas (ypač proveržio skausmui valdyti). O jei medikamen-tų ir yra, jie nėra kompensuojami, pacientai jų neį-perka. Tačiau šių problemų tendencija stebima ne tik Lietuvoje. Nagrinėjant literatūros duomenis, stebima, kad išsivysčiusios Europos šalys diskutuoja apie to-kias pat problemas.
Kaip šeimos gydytojai galėtų prisidėti prie esamos padėties gerinimo?
Šeimos gydytojai galėtų skirti daugiau laiko savie-dukacijai. Mūsų šalyje stebima tendencija, kad Lie-tuvoje į skausmo problemą kreipiama mažai dėme-sio, gydytojai vangiai lankosi konferencijose, sim-poziumuose ar kongresuose. Taip pat patariama skir-ti daugiau laiko pacientui (jo vertinimui, ištyrimui, skausmo anamnezei, skausminio sindromo valdymui ir stebėjimui).
Ligoniai neretai nėra patenkinti skausmo gydymu. Kaip įvertinti, kad jau nebepakanka esamo gydymo ir reikia pereiti prie stipresnių vaistų?
Kiekvienas pacientas yra individualus. Į šį klausimą galima atsakyti tik turint konkretų pavyzdį. Iš esmės didžiausią nepasitenkinimą pacientams kelia informa-cijos apie skausmą stoka ir tai, koks yra gydytojo pla-nas paciento atžvilgiu, bendravimo tarp paciento ir gy-dytojo nebuvimas. Jei gydymo, esant konkrečiam atve-jui, nepakanka, nori nenori reikia pereiti prie stipresnių medikamentų. Visa tai paaiškinus pacientui, didesnių problemų nebūna, jei kalbama apie sergančiuosius on-kologine liga. Vertinimas, kaip minėjau, yra individu-alus – turi būti ištirti visi aspektai (fizinis, psichologi-nis, su pagrindine liga susijęs ir kt.), vertinamas skaus-mo intensyvumas ir pagal tai parenkama nauja skaus-mo valdymo schema.
Mūsų žmonės kantrūs. Be to, dar gaji pripratimo prie opioidų baimė. Kitas dalykas, kad ir medicinos personalas linkęs per vėlai skirti stipresnių vaistų, taip pat neretai skiriamos per mažos opioidų dozės. Kodėl tiek gydytojai, tiek pacientai bijo stipresnių opioidų? Kokie argumentai priverstų šiuos įsitikinimus pakeisti?
Opioidofobija – didelė problema Lietuvoje, kalbant apie opioidų skyrimą būtent onkologiniams pacientams. Šią fobiją dar labiau aštrina tyrimai iš JAV ar Jungtinės Karalystės, kurie akcentuoja, kad nuo medicininio morfino žmonės labiau miršta nei nuo heroino. Noriu pabrėžti, kad šaltiniuose nagrinėjama problema yra susijusi su neonkologine liga sergančiais pacientais ir jiems skiriamų opioidinių medikamentų įtaka. Gydytojas turėtų atsižvelgti ne į gandus ar nuogirdas, bet pats įvertinti šaltinių duomenis, kas juose rašoma. Onkologiniams pacientams paprastai pripratimas prie opioidinių analgetikų nepasireiškia, jei gydytojas jų paskiria pagal indikacijas, įvertinęs skausminio sindromo priežastį. Jei skiriama injekuojamųjų vaistų, trumpai veikiančių stiprių opioidinių analgetikų pacientams, kurie yra išgyvenę onkologinę ligą, tokiu atveju priklausomybės nuo opioidų rizika yra labai didelė. Kaip minėjau, Lietuvoje dėl informacijos apie onkologinį skausmą stokos gydytojai prastai valdo šį skausminį sindromą ir laiku neskiria stiprių opioidinių analgetikų. Taip, baimė yra viena iš priežasčių. Bet jei gydytojas netobulina savo žinių ir bijo, tai kas belieka pacientui? Jei gydytojas nebijotų ir jo žinios būtų tvirtos, pacientas būtų ramus ir gautų tinkamą gydymą.
Ar šeimos gydytojai gali patys keisti skausmo gydymo taktiką, medikamentinį gydymą? Ar gali patys pradėti skirti ir transderminį fentanilio pleistrą?
Taip, gali. Keitimas į transderminį pleistrą niekuo nesiskiria nuo kitų vaistų, skirtų skausmui gydyti. Tik noriu atkreipti dėmesį, kad fentanilio koncentracija kraujyje didėja palaipsniui ir stipriausias analgezinis poveikis pasireiškia po 24 val., tad kitą analgetiką keičiant transderminiu fentanilio pleistru, pirmąsias 12 val. tebevartojamas ankstesnis vaistas įprastine doze.
Jau minėjome, kad mūsų žmonės linkę kentėti, todėl neretai pas skausmo specialistą pakliūva per vėlai. Kada šeimos gydytojas jau turi siųsti pacientą konsultuotis su skausmo specialistu, onkologu?
Onkologinį skausmą turi atpažinti ir mokėti valdyti kiekvienas specialistas, taip pat ir paskirti pradinį gydymą bent 7 dienoms. Jei nesiseka su paskirtu gydymu ar skausmo priežastis yra sudėtingesnė, tada toks pacientas gali būti nusiųstas konsultuotis su skausmo specialistu.
Sergant vėžiu, skausmas dažniausiai tampa lėtinis. Tačiau sergantiesiems dažnai pasireiškia ir skausmo proveržiai. Prašome pakomentuoti plačiau, kas yra skausmo proveržis?
Visų pirma, turėtume atskirti, kas yra skausmo proveržis, o kas yra blogai valdomas onkologinio skausmo bazinis skausmas. Šioje vietoje daugelis gydytojų daro didelę klaidą. Proveržio skausmas yra praeinantis skausmo paūmėjimas, kuris atsiranda spontaniškai arba yra susijęs su numatomu ar neprognozuojamu dirgikliu, nepaisant stabilaus ir adekvačiai valdomo bazinio skausmo. Tai nėra dozės pabaigos skausmas, jis turi savo charakteristiką. Apie proveržio skausmą galima kalbėti tik tada, kai bazinis skausmas nėra vidutinis ir stiprus pagal intensyvumą, o kai jis yra silpnas arba nėra skausmo daugiau kaip 12 val./d. prieš tai buvusią savaitę. Proveržio skausmas pasižymi staigia pradžia, labai intensyvus (pagal SAS – 7–10 balų), pikas – iki 1–10 min. Šis skausmas gali tęstis ne ilgiau nei 30–60 min. Dažniausiai jo trukmė yra 5–15 min. Kartojasi ne dažniau kaip 1–6 k./d. arba 1 sav./mėn. Jei priepuoliai dažnesni, reikėtų pagalvoti, ar gerai valdomas bazinis skausminis sindromas. Proveržio skausmo patofiziologija – nociceptinis, neuropatinis ar mišrus skausmas. Pagal etiologiją jis gali būti susijęs su onkologine liga, ligos gydymu ar nesusijęs su onkologine liga.
Atsižvelgiant į skausmo tipą, skiriasi ir gydymas. Kuo skiriasi vaistai, skirti bazinio skausmo ir skausmo proveržiui gydyti? Kokių tikslų siekiama vienu ir kitu atveju? Ar galima teigti, kad dažnai pasikartojantis proveržio skausmas rodo, kad per silpnai malšinamas bazinis skausmas?
Pasikartosiu, proveržio skausmo apibrėžimą atskirkime nuo bazinio skausmo, jei jo nevaldome, negalime teigti, kad pacientui pasireiškia proveržio skausmas. Visi medikamentai parenkami pagal skausmo priežastį, jo biologinį mechanizmą. Baziniam skausmui valdyti dažniausiai reikalingi pailginto veikimo (kalbant apie opioidinius analgetikus) medikamentai, kad vaisto koncentracija kraujyje būtų pastovi. Vaistas, skirtas proveržio skausmui gydyti, turėtų pasižymėti greita veikimo pradžia (vaistas parenkamas pagal skausmo biologinį mechanizmą) ir turėtų veikti trumpai.
Kodėl būtina tinkamai malšinti onkologinį skausmą?
Tinkamai malšinti onkologinį skausmą būtina, nes tai yra teisinė ir moralinė kiekvieno gydytojo atsakomybė.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
„Skausmo medicinos aktualijos”, Žurnalo „Internistas priedas 2017/1 (4)
