
Arterinė hipertenzija (AH) – liga, apie kurią ir daug žinoma, ir daug kalbama. Kita vertus, tai liga, kuria serga vis daugiau žmonių, kuri sparčiai plinta ir pakerta jaunus žmones. AH daugelis pacientų linkę laikyti nesunkia liga, nors nustatyta, kad sergantiesiems AH mirtingumas dėl galvos smegenų insulto, kitų širdies ir kraujagyslių ligų padidėja 2 kartus. Net pacientams, kurių arterinis kraujo spaudimas (AKS) dar yra normalus (AKS 130–139/85–89 mm Hg), Framinghamo tyrimo duomenimis, širdies ir kraujagyslių ligų rizika per 12 metų padidėja, palyginti su tais pacientais, kurių spaudimas yra normalus (AKS <120/80 mm Hg).
Kas naujo žinoma apie ligos gydymą? Kokiomis rekomendacijomis turėtų vadovautis mūsų šalies gydytojai? Kokios naujienos, temos gvildenamas tarptautiniuose kongresuose? Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro Ambulatorinės kardiologijos skyriaus vedėja dr. Jūrate Barysiene.
AH paplitimas Lietuvoje yra didesnis negu JAV ar ekonomiškai išsivysčiusiose Europos šalyse. Kaip tai galima būtų paaiškinti?
Sergamumas AH didėja visose šalyse. Higienos instituto duomenimis, per 2004–2015 metus sergančiųjų AH ligomis (ligos kodai I10-I15) 1 tūkst. gyventojų skaičius beveik padidėjo perpus – nuo 130,4 atvejo 2004 metais iki 228,6 atvejo 2015 metais. Skirtumas tarp sergamumo AH Lietuvoje ir išsivysčiusiose Europos šalyse nėra didelis mūsų nenaudai, tačiau tai nereiškia, kad reikia su tuo susitaikyti. Manau, kad viena pagrindinių to priežasčių yra prasta pirminė prevencija, kad mūsų žmonės mažai dėmesio skiria savo gyvensenai ir sveikatai. Gydymo įstaigų duris dažniausiai praveria jau sergantys žmonės ir dažniausiai – sunkūs ligoniai. Vis dar daug Lietuvos gyventojų turi antsvorio ar yra nutukę, nesveikai maitinasi, rūko, piktnaudžiauja alkoholiu, per mažai juda. Žodžiu, jiems patogiau nesistengti dėl sveikatos, manyti, kad jų sveikata – kieno nors kito rūpestis. Taigi pirminė prevencija iš pacientų pusės yra prasta, o tai skatina ligos plitimą. Be abejo, įtakos sergamumo AH augimui turi ir šalies ekonomika, žemas pragyvenimo lygis, įtampa, stresas, kt.
AH rizikos veiksniai yra gerai žinomi. Ar galima išskirti svarbiausius? Kokia vieta gydant AH tenka dislipidemijai?
Sergantiesiems AH visada įvertinama bendroji kardiovaskulinė rizika. Dislipidemija – vienas svarbiausių modifikuojamųjų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Todėl gydant AH, privalu koreguoti ir šį rizikos veiksnį.
Nuo 2006 metų mūsų šalyje veikia Asmenų, priskirtų didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių programa (toliau – Programa), kurioje dalyvauja 94,8 proc. pirminės sveikatos priežiūros centrų (PSPC) visoje Lietuvoje. Programa padeda įvertinti rizikos veiksnių paplitimą tarp darbingo amžiaus žmonių Lietuvoje, taikomas prevencijos priemones ir jų efektyvumą. Šios Programos duomenimis, kas antras vidutinio amžiaus Lietuvos gyventojas (Programoje dalyvavo 50–65 metų moterys ir 40–55 metų vyrai) serga AH. Taip pat nustatyta, kad 78 proc. programos dalyvių, sergančių AH, kartu turi 3 ir daugiau papildomų kardiovaskulinės rizikos veiksnių, iš kurių dažniausi yra dislipidemija, nutukimas, rūkymas. Programos duomenimis, dislipidemija nustatyta beveik 90 proc. tiriamų asmenų, kurie dar neserga širdies ir kraujagyslių ligomis. Taigi mūsų gyventojams dislipidemija yra vienas svarbiausių ir dažniausių rizikos veiksnių. Be abejo, svarbūs ir kiti veiksniai – per mažas fizinis aktyvumas, netinkami mitybos įpročiai, metabolinis sindromas, cukrinis diabetas, rūkymas ir kiti, nes visi jie vienaip ar kitaip yra tarpusavyje susiję.
Apie dislipidemiją kalbama daug, o nuo 2015 metų pabaigos patvirtinus naują išplėstą statinų skyrimo indikacijų kompensavimo tvarką, šiai būklei valdyti turime ir naujas galimybes. Po didžiulio akademiko A. Laucevičiaus ir jo bendraminčių gydytojų, draugijų darbo buvo praplėstos statinų kompensavimo ribos, pavirtintos naujos kompensavimo indikacijos, sušvelninti ir panaikinti pasenę apribojimai. Gaila, kad tiek visuomenė, tiek dalis medikų vis dar ignoruoja medicinos mokslo laimėjimus ir statinų naudos įrodymus mažinant sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis. Medikai retai skiria, o pacientai nenoriai vartoja statinų, nes labiau tiki draugų, giminių, kaimynų, o kartais ir žiniasklaidos skleidžiama informacija apie šių vaistų neva daromą žalą. Žmonės klaidingai įsitikinę, kad, vartodami statinų, susigadins kepenis, raumenis, inkstus ir pan. Tačiau būtent vartojant statinų galima apsaugoti šiuos organus nuo žalingo cholesterolio poveikio, ypač pacientus, kurie jau serga lėtine inkstų liga.
Europos kardiologų draugijos (EKD) kongrese buvo pristatytas įdomus tyrimas, kuris turėtų pakeisti tiek gydytojų, tiek pacientų mąstymą apie AKS ir mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio reikšmę vertinant ilgalaikę širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Sistolinis AKS ir MTL cholesterolis yra pagrindinės modifikuojamosios širdies ir kraujagyslių ligų priežastys. Abu šie veiksniai turi nepriklausomą, didėjantį ir kumuliacinį priežastinį poveikį kardiovaskulinių įvykių rizikai. Tyrimas parodė, kad net nedidelis jų abiejų sumažinimas kartu gali apsaugoti nuo širdies ir kraujagyslių ligų vystymosi: gyvenimo eigoje 10 mm Hg mažesnis sistolinis AKS ir 1 mmol/l mažesnis MTL cholesterolis gali sumažinti kardiovaskulinių ligų riziką beveik 90 proc. Taigi, kalbant apie ilgalaikės kardiovaskulinių ligų rizikos sumažinimą, MTL cholesterolis turėtų būti pradėtas stebėti, koreguoti anksti.
Nuo šių metų įsigaliojusioje naujojoje statinų kompensavimo tvarkoje įtvirtinta, kad MTL cholesterolio norma sveikiems žmonėms yra 3 mmol/l, o sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis ir cukriniu diabetu – 1,8 mmol/l. Kiek svarbu laikytis šių rekomendacijų? Ar vien didesnis MTL cholesterolis smarkiai didina širdies ligų riziką, net kai nėra kitų rizikos veiksnių?
Siektini MTL cholesterolio skaičiai EKD gairėse įtvirtinti nuo 2011 metų. Lietuvoje jie sunkiai skynėsi kelią ir prireikė laiko, kad šios mokslo įrodymais pagrįstos MTL cholesterolio siektinos normos atsirastų ir Lietuvos statinų kompensavimo dokumentuose. Šiandien turime Sveikatos apsaugos ministerijos ministro įsakymą Dėl kompensuojamųjų vaistų sąrašo pakeitimo patvirtinimo (2015 metai gruodžio 29 diena Nr. V-1535), kuriame išdėstyta, kaip ir kokius ligonius reikia gydyti kompensuojamaisiais statinais.
Kodėl svarbūs MTL cholesterolio skaičiai? Atlikus daugybę tyrimų, įrodyta, kad MTL cholesterolio mažinimas labiausiai pasiteisina kardiovaskulinėje prevencijoje. Dar didesnis prevencinis statinų vartojimo poveikis stebimas tiems pacientams, kurie, be dislipidemijos, turi ir kitų rizikos veiksnių. Todėl sergantiesiems širdies ir
kraujagyslių ligomis MTL cholesterolio lygmuo yra 1,8 mmol/l. Nesergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis (pirminei profilaktikai) MTL cholesterolio riba yra 3,0 mmol/l. Svarbu, kad statinai ne tik koreguoja dislipidemiją, bet pasižymi ir pleotropiniu poveikiu.
Taigi statinų vartojimas teigiamai veikia sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Šiemet publikuoto pirminės prevencijos tyrimo HOPE 3 duomenys parodė, kad pacientams, kurių kardiovaskulinė rizika vidutinė, kartu su hipertenzijos gydymu paskyrus statino, sumažėja kardiovaskulinių įvykių. Tai rimtas argumentas, kad gydant 55 metų ir vyresnius vyrus ir 65 metų ir vyresnes moteris, sergančius AH, būtų paskirta ir statino.
Sergančiojo AH prognozė tiesiogiai susijusi su rizikos veiksniais – kuo daugiau rizikos veiksnių, tuo didesnė ligos progresavimo, komplikacijų tikimybė. Tačiau ne visada tikrąją širdies ir kraujagyslių ligų riziką sergantis AH pacientas gali pats nusistatyti. Pavyzdžiui, jis gali įvertinti kūno masės indeksą (KMI), žalingus įpročius, kraujospūdžio skaičius, tačiau negali žinoti, ar yra pažeisti organai taikiniai (smegenys, inkstai, kraujagyslės), kurių pažaida iš karto priskiria pacientą didelės rizikos grupei. Todėl svarbu, kad paciento riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis įvertintų gydytojas.
Kokie kiti veiksniai, apie kurios galbūt mažiau kalbama, gali turėti įtakos AH? Pavyzdžiui, kaip AH veikia šaltas oras? Kaip metų laikas susijęs su AKS svyravimais?
Pastaruoju metu daug kalbama apie miego įtaką hipertenzijai, širdies ligoms. Taigi miegas, kaip sveikos gyvensenos dalis, norint išvengti hipertenzijos, irgi turi būti sveikas. Žmogus turi išsimiegoti, gerai pailsėti. Todėl kvėpavimo sustojimas miegant arba obstrukcinė miego apnėja (OMA) įvardijama kaip AH ir jos komplikacijų riziką didinantis veiksnys. Daugėja įrodymų apie OMA poveikį kraujo spaudimui: negydoma OMA 1,37 karto padidina tikimybę sirgti AH. Ir OMA, ir AH sieja tie patys rizikos veiksniai – nutukimas, fizinio aktyvumo stoka, rūkymas, alkoholio vartojimas, vyresnis amžius. OMA yra dažniausia antrinės AH priežastis, be to, ji nustatoma kas trečiam (30 proc.) sergančiajam vaistams atsparia AH.
Šaltas oras nėra pripažintas AH rizikos veiksnys, nors įrodyta, kad šaltuoju metų laiku AKS būna didesnis. AKS padidėjimas yra susijęs su žema aplinkos temperatūra ir labiausiai daro įtakos vyresnio amžiaus žmonių kraujo spaudimui. Šaltis didina simpatinės nervų sistemos aktyvumą, humoralinius pokyčius ir sukelia AKS svyravimus. Taigi ryšys tarp AKS svyravimų ir metų laiko yra: AKS labiau svyruoja ten, kur yra šaltesnis klimatas ar didesni sezoniniai temperatūros pokyčiai. Tačiau tyrimai parodė ir tai, kad aukštesnė oro temperatūra yra susijusi ne tik su mažesniu AKS, bet ir su kraujo spaudimo nekritimu naktį. Sergantiems AH pastebėtas AKS didėjimas naktį karštomis dienomis, ir šis AKS šuolis nepriklausė nuo lyties ir amžiaus. Svarbu, kad naktį AKS paprastai žmonės nematuoja, todėl dėl sezoninių svyravimų AH gali būti nediagnozuojama, negydoma arba gydoma netinkamai. Todėl sergantiesiems AH gydymas turėtų būti koreguojamas ir atsižvelgiant į metų laiką.
Kaip AH gydoma šiandien? Kaip pradėti gydymą, kada skirti vaistų derinį?
AH gydymo tikslas – sumažinti AKS iki tikslinių ribų, užtikrinti organų taikinių ir kraujagyslių apsaugą ir taip sumažinti mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. AH gydymas šiandien yra aiškus ir paprastas. Yra nusistovėjusios gydymo schemos, reglamentuotos gairėse, kurios parengtos atsižvelgiant į paciento hipertenzijos laipsnį, paciento kardiovaskulinę riziką, rizikos veiksnius, gretutines ligas ir kt.
Pacientus, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika didelė, dažniausiai pradedama gydyti vaistų deriniais: renino ir angiotenzino sistemos blokatoriaus deriniu su diuretiku arba su kalcio kanalų blokatoriumi. Toks gydymas pagrįstas klinikiniais tyrimais, kurie įrodė, kad, vartojant šių derinių, mažėja pacientų mirtingumas. Jeigu šie deriniai neduoda norimo efekto, skiriamas 3 vaistas – diuretikas, jeigu jo nebuvo paskirta anksčiau. Dažnai AKS korekcijai reikia skirti 3 vaistų derinį – renino ir angiotenzino sistemos blokatorių, kalcio kanalų blokatorių ir diuretiką. Jeigu nepadeda 3 vaistai, skiriamas 4-tas. Atsižvelgiant į indikacijas, gali būti paskirta ir kitos grupės vaistų, pavyzdžiui, beta blokatorių, centrinio poveikio vaistų arba alfa blokatorių. Tačiau ypač daug ir svariais įrodymais (PATHWAY-2 tyrimas) kalbama apie spironolaktono skyrimą kaip 4 vaistą.
Pacientus, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika maža ir nėra gretutinių ligų, dažniausiai pradedama gydyti renino ir angiotenzino sistemos inhibitoriais. Tačiau AH dažnai serga žmonės, kuriems diagnozuotos ir kitos širdies ir kraujagyslių ligos. Pavyzdžiui, be AH, pacientas serga krūtinės angina. Tokiu atveju AH gydyti rekomenduojama skirti ir vaistą, kuris kartu su AKS koreguoja ir šią būklę, t. y. beta blokatorių (krūtinės anginai gydyti).
Su kokiomis problemomis, gydydami AH, susiduria gydytojai kardiologai?
Pagrindinė problema – blogas antihipertenzinių vaistų vartojamumas. Pacientas pats „tobulina“ gydymą ir leidžia sau negerti vaistų arba užmiršta jų išgerti, netiki ar abejoja jų veiksmingumu, patiria nepageidaujamą vaistų poveikį. Tai ne tik Lietuvos, bet, ko gero, ir kitų šalių pagrindinė problema. Kaip ir ką gydyti, yra žinoma. Dabartinė bėda – nepaklusnus, gydytojo nurodymų nepaisantis pacientas. Todėl šiandien nemažai dirbama šioje srityje, siekiant pagerinti antihipertenzinių vaistų vartojamumą. Net vystosi specializuota sritis, kuri galėtų padėti išspręsti vaistų nevartojimo priežastis. Pavyzdžiui, kuriami įvairūs priminimo modeliai, panaudojant mobiliuosius telefonus, siunčiant žinutes ir kt. Svarbu, kad ir patys gydytojai daugiau dirbtų su pacientais, aiškintų, kodėl reikia gerti vaistų, kaip jie veikia, kas bus, jei jų negers. Manau, kad į kiekvieną širdį galima prisibelsti. Tiesa, Lietuvos gydytojas tiek užkrautas popieriais ir ne savo darbais, kad pokalbiui su pacientu laiko tiesiog nebelieka.
Kokios naujausios rekomendacijos egzistuoja? Kada buvo atnaujintos AH gydymo gairės ir kokie svarbiausi aspektai jose iškelti?
Šiandien diagnozuodami ir gydydami AH vadovaujamės 2013 metų AH diagnostikos ir gydymo gairėmis. Pagal šias gaires, tikslinis AKS yra <140/90 mm Hg, išskyrus sergančiuosius cukriniu diabetu – jiems tikslinis AKS <140/85 mm Hg. Taip pat vyresniems nei 80 metų pacientams tikslinis AKS yra 140–150 mm Hg. Naujosiose gairėse, vertinant SPRINT tyrimo rezultatus, gali keistis tikslinio AKS skaičiai.
Kaip AH bus gydoma rytoj? Neseniai grįžote iš Europos hipertenzijos kongreso Romoje? Kokių naujų žinių parsivežėte?
Naujienų AH gydymo srityje yra nemažai. Pavyzdžiui, kalbama apie naujus nemedikamentinio AH gydymo metodus – AKS gydymą, taikant prietaisus. Naujas ir įdomus gydymo metodas – programuojama hipertenzijos kontrolė (PHK), taikant elektrokardiostimuliatorius (EKS). Pirmą kartą plačiajai kardiologų visuomenei paskelbti gydymo šiuo metodu rezultatai. Šiame tyrime antri metai dalyvauja ir Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų elektrofiziologų ir kardiologų komanda. Taigi, tai ir mūsų Kardiologijos ir angiologijos klinikos darbo rezultatas.
Kita nemedikamentinio gydymo naujiena (CALM-FIM tyrimas) – AKS korekcija per poveikį baroreceptoriams, implantuojant tinklelį į miego arterijos glomus caroticus sritį.
Kalbėta ir apie rezistentiškos AH gydymo inkstų denervacija rezultatus. Ši minimaliai invazinė procedūra atliekama sergantiesiems atsparia AH. Jos metu specialus elektrodas įvedamas į pagrindinę inksto arteriją ir radiodažniu suardomas nervų sistemos ir inkstų arterijų ryšys, turintis įtakos ir palaikantis padidėjusį kraujo spaudimą. Ši procedūra Lietuvoje sėkmingai atliekama, sukaupta nemažai patirties šioje srityje.
Naujienų buvo kiekvienoje iš kardiologijos sričių, tačiau svarbiausia – 5 naujos gairės: dislipidemijos, širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos, prieširdžių virpėjimo, širdies nepakankamumo ir onkologijos. Įdomios buvo gairių paaiškinimo, palyginimo su ankstesnėmis sesijos.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas” Nr.7, 2016m.