Arterinė hipertenzija – pagrindinė sergamumo ir mirtingumo priežastis. Kaip pažaboti šią ligą?

Arterinė hipertenzija (AH) – liga, apie kurią ir daug žinoma, ir daug kal­bama. Kita vertus, tai liga, kuria serga vis daugiau žmonių, kuri sparčiai plin­ta ir pakerta jaunus žmones. AH dauge­lis pacientų linkę laikyti nesunkia liga, nors nustatyta, kad sergantiesiems AH mirtingumas dėl galvos smegenų insul­to, kitų širdies ir kraujagyslių ligų padi­dėja 2 kartus. Net pacientams, kurių ar­terinis kraujo spaudimas (AKS) dar yra normalus (AKS 130–139/85–89 mm Hg), Framinghamo tyrimo duomenimis, šir­dies ir kraujagyslių ligų rizika per 12 metų padidėja, palyginti su tais pacien­tais, kurių spaudimas yra normalus (AKS <120/80 mm Hg).

Kas naujo žinoma apie ligos gydymą? Kokiomis rekomendacijo­mis turėtų vadovautis mūsų šalies gydytojai? Kokios naujienos, te­mos gvildenamas tarptautiniuose kongresuose? Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro Ambulatorinės kardiologijos skyriaus vedėja dr. Jūrate Barysiene.

AH paplitimas Lietuvoje yra didesnis negu JAV ar ekonomiš­kai išsivysčiusiose Europos šalyse. Kaip tai galima būtų paaiškinti?

Sergamumas AH didėja visose šalyse. Higienos instituto duomeni­mis, per 2004–2015 metus sergančiųjų AH ligomis (ligos kodai I10-I15) 1 tūkst. gyventojų skaičius beveik padidėjo perpus – nuo 130,4 atvejo 2004 metais iki 228,6 atvejo 2015 metais. Skirtumas tarp sergamumo AH Lietuvoje ir išsivysčiusiose Europos šalyse nėra didelis mūsų ne­naudai, tačiau tai nereiškia, kad reikia su tuo susitaikyti. Manau, kad viena pagrindinių to priežasčių yra prasta pirminė prevencija, kad mūsų žmonės mažai dėmesio skiria savo gyvensenai ir sveikatai. Gydymo įs­taigų duris dažniausiai praveria jau sergantys žmonės ir dažniausiai – sunkūs ligoniai. Vis dar daug Lietuvos gyventojų turi antsvorio ar yra nutukę, nesveikai maitinasi, rūko, piktnaudžiauja alkoholiu, per mažai juda. Žodžiu, jiems patogiau nesistengti dėl sveikatos, manyti, kad jų sveikata – kieno nors kito rūpestis. Taigi pirminė prevencija iš pacien­tų pusės yra prasta, o tai skatina ligos plitimą. Be abejo, įtakos serga­mumo AH augimui turi ir šalies ekonomika, žemas pragyvenimo lygis, įtampa, stresas, kt.

AH rizikos veiksniai yra gerai žinomi. Ar galima išskirti svarbiausius? Kokia vieta gy­dant AH tenka dislipidemijai?

Sergantiesiems AH visada įvertinama bendro­ji kardiovaskulinė rizika. Dislipidemija – vienas svarbiausių modifikuojamųjų širdies ir krauja­gyslių ligų rizikos veiksnių. Todėl gydant AH, privalu koreguoti ir šį rizikos veiksnį.

Nuo 2006 metų mūsų šalyje veikia Asmenų, priskirtų didelės širdies ir kraujagyslių ligų ri­zikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių programa (toliau – Programa), kurioje dalyvauja 94,8 proc. pirminės sveikatos priežiūros centrų (PSPC) visoje Lietuvoje. Programa padeda įver­tinti rizikos veiksnių paplitimą tarp darbingo amžiaus žmonių Lietuvoje, taikomas prevenci­jos priemones ir jų efektyvumą. Šios Programos duomenimis, kas antras vidutinio amžiaus Lie­tuvos gyventojas (Programoje dalyvavo 50–65 metų moterys ir 40–55 metų vyrai) serga AH. Taip pat nustatyta, kad 78 proc. programos daly­vių, sergančių AH, kartu turi 3 ir daugiau papil­domų kardiovaskulinės rizikos veiksnių, iš ku­rių dažniausi yra dislipidemija, nutukimas, rū­kymas. Programos duomenimis, dislipidemija nustatyta beveik 90 proc. tiriamų asmenų, kurie dar neserga širdies ir kraujagyslių ligomis. Taigi mūsų gyventojams dislipidemija yra vienas svar­biausių ir dažniausių rizikos veiksnių. Be abejo, svarbūs ir kiti veiksniai – per mažas fizinis akty­vumas, netinkami mitybos įpročiai, metabolinis sindromas, cukrinis diabetas, rūkymas ir kiti, nes visi jie vienaip ar kitaip yra tarpusavyje susiję.

Apie dislipidemiją kalbama daug, o nuo 2015 metų pabaigos patvirtinus naują išplėstą statinų skyrimo indikacijų kompensavimo tvarką, šiai būklei valdyti turime ir naujas galimybes. Po di­džiulio akademiko A. Laucevičiaus ir jo bendra­minčių gydytojų, draugijų darbo buvo praplėstos statinų kompensavimo ribos, pavirtintos naujos kompensavimo indikacijos, sušvelninti ir panai­kinti pasenę apribojimai. Gaila, kad tiek visuo­menė, tiek dalis medikų vis dar ignoruoja medi­cinos mokslo laimėjimus ir statinų naudos įro­dymus mažinant sergamumą širdies ir kraujagys­lių ligomis. Medikai retai skiria, o pacientai ne­noriai vartoja statinų, nes labiau tiki draugų, gi­minių, kaimynų, o kartais ir žiniasklaidos sklei­džiama informacija apie šių vaistų neva daromą žalą. Žmonės klaidingai įsitikinę, kad, vartoda­mi statinų, susigadins kepenis, raumenis, inks­tus ir pan. Tačiau būtent vartojant statinų gali­ma apsaugoti šiuos organus nuo žalingo choles­terolio poveikio, ypač pacientus, kurie jau serga lėtine inkstų liga.

Europos kardiologų draugijos (EKD) kongre­se buvo pristatytas įdomus tyrimas, kuris turėtų pakeisti tiek gydytojų, tiek pacientų mąstymą apie AKS ir mažo tankio lipoproteinų (MTL) choles­terolio reikšmę vertinant ilgalaikę širdies ir krau­jagyslių ligų riziką. Sistolinis AKS ir MTL cho­lesterolis yra pagrindinės modifikuojamosios šir­dies ir kraujagyslių ligų priežastys. Abu šie veiks­niai turi nepriklausomą, didėjantį ir kumuliacinį priežastinį poveikį kardiovaskulinių įvykių rizi­kai. Tyrimas parodė, kad net nedidelis jų abie­jų sumažinimas kartu gali apsaugoti nuo širdies ir kraujagyslių ligų vystymosi: gyvenimo eigoje 10 mm Hg mažesnis sistolinis AKS ir 1 mmol/l mažesnis MTL cholesterolis gali sumažinti kar­diovaskulinių ligų riziką beveik 90 proc. Taigi, kalbant apie ilgalaikės kardiovaskulinių ligų ri­zikos sumažinimą, MTL cholesterolis turėtų būti pradėtas stebėti, koreguoti anksti.

Nuo šių metų įsigaliojusioje naujojoje sta­tinų kompensavimo tvarkoje įtvirtinta, kad MTL cholesterolio norma sveikiems žmo­nėms yra 3 mmol/l, o sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis ir cukriniu diabetu – 1,8 mmol/l. Kiek svarbu laikytis šių rekomen­dacijų? Ar vien didesnis MTL cholesterolis smarkiai didina širdies ligų riziką, net kai nėra kitų rizikos veiksnių?

Siektini MTL cholesterolio skaičiai EKD gai­rėse įtvirtinti nuo 2011 metų. Lietuvoje jie sunkiai skynėsi kelią ir prireikė laiko, kad šios mokslo įrodymais pagrįstos MTL cholesterolio siektinos normos atsirastų ir Lietuvos statinų kompensa­vimo dokumentuose. Šiandien turime Sveikatos apsaugos ministerijos ministro įsakymą Dėl kom­pensuojamųjų vaistų sąrašo pakeitimo patvirtini­mo (2015 metai gruodžio 29 diena Nr. V-1535), kuriame išdėstyta, kaip ir kokius ligonius reikia gydyti kompensuojamaisiais statinais.

Kodėl svarbūs MTL cholesterolio skaičiai? Atlikus daugybę tyrimų, įrodyta, kad MTL cho­lesterolio mažinimas labiausiai pasiteisina kar­diovaskulinėje prevencijoje. Dar didesnis preven­cinis statinų vartojimo poveikis stebimas tiems pacientams, kurie, be dislipidemijos, turi ir kitų rizikos veiksnių. Todėl sergantiesiems širdies ir

kraujagyslių ligomis MTL cholesterolio lygmuo yra 1,8 mmol/l. Nesergantiesiems širdies ir krau­jagyslių ligomis (pirminei profilaktikai) MTL cholesterolio riba yra 3,0 mmol/l. Svarbu, kad statinai ne tik koreguoja dislipidemiją, bet pasi­žymi ir pleotropiniu poveikiu.

Taigi statinų vartojimas teigiamai veikia serga­mumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Šiemet publikuoto pirminės prevencijos tyri­mo HOPE 3 duomenys parodė, kad pacientams, ku­rių kardiovaskulinė rizika vidutinė, kartu su hiper­tenzijos gydymu paskyrus statino, sumažėja kardio­vaskulinių įvykių. Tai rimtas argumentas, kad gy­dant 55 metų ir vyresnius vyrus ir 65 metų ir vyres­nes moteris, sergančius AH, būtų paskirta ir statino.

Sergančiojo AH prognozė tiesiogiai susijusi su rizikos veiksniais – kuo daugiau rizikos veiks­nių, tuo didesnė ligos progresavimo, komplika­cijų tikimybė. Tačiau ne visada tikrąją širdies ir kraujagyslių ligų riziką sergantis AH pacientas gali pats nusistatyti. Pavyzdžiui, jis gali įvertin­ti kūno masės indeksą (KMI), žalingus įpročius, kraujospūdžio skaičius, tačiau negali žinoti, ar yra pažeisti organai taikiniai (smegenys, inks­tai, kraujagyslės), kurių pažaida iš karto priski­ria pacientą didelės rizikos grupei. Todėl svarbu, kad paciento riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis įvertintų gydytojas.

Kokie kiti veiksniai, apie kurios galbūt ma­žiau kalbama, gali turėti įtakos AH? Pavyz­džiui, kaip AH veikia šaltas oras? Kaip metų laikas susijęs su AKS svyravimais?

Pastaruoju metu daug kalbama apie miego įtaką hipertenzijai, širdies ligoms. Taigi miegas, kaip sveikos gyvensenos dalis, norint išvengti hipertenzijos, irgi turi būti sveikas. Žmogus turi išsimiegoti, gerai pailsėti. Todėl kvėpavimo su­stojimas miegant arba obstrukcinė miego apnėja (OMA) įvardijama kaip AH ir jos komplikacijų riziką didinantis veiksnys. Daugėja įrodymų apie OMA poveikį kraujo spaudimui: negydoma OMA 1,37 karto padidina tikimybę sirgti AH. Ir OMA, ir AH sieja tie patys rizikos veiksniai – nutuki­mas, fizinio aktyvumo stoka, rūkymas, alkoho­lio vartojimas, vyresnis amžius. OMA yra daž­niausia antrinės AH priežastis, be to, ji nustato­ma kas trečiam (30 proc.) sergančiajam vaistams atsparia AH.

Šaltas oras nėra pripažintas AH rizikos veiks­nys, nors įrodyta, kad šaltuoju metų laiku AKS būna didesnis. AKS padidėjimas yra susijęs su žema aplinkos temperatūra ir labiausiai daro įta­kos vyresnio amžiaus žmonių kraujo spaudimui. Šaltis didina simpatinės nervų sistemos aktyvu­mą, humoralinius pokyčius ir sukelia AKS svy­ravimus. Taigi ryšys tarp AKS svyravimų ir metų laiko yra: AKS labiau svyruoja ten, kur yra šal­tesnis klimatas ar didesni sezoniniai temperatūros pokyčiai. Tačiau tyrimai parodė ir tai, kad aukš­tesnė oro temperatūra yra susijusi ne tik su ma­žesniu AKS, bet ir su kraujo spaudimo nekritimu naktį. Sergantiems AH pastebėtas AKS didėjimas naktį karštomis dienomis, ir šis AKS šuolis ne­priklausė nuo lyties ir amžiaus. Svarbu, kad naktį AKS paprastai žmonės nematuoja, todėl dėl sezo­ninių svyravimų AH gali būti nediagnozuojama, negydoma arba gydoma netinkamai. Todėl ser­gantiesiems AH gydymas turėtų būti koreguoja­mas ir atsižvelgiant į metų laiką.

Kaip AH gydoma šiandien? Kaip pradėti gydymą, kada skirti vaistų derinį?

AH gydymo tikslas – sumažinti AKS iki tiksli­nių ribų, užtikrinti organų taikinių ir kraujagyslių apsaugą ir taip sumažinti mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. AH gydymas šiandien yra aiš­kus ir paprastas. Yra nusistovėjusios gydymo sche­mos, reglamentuotos gairėse, kurios parengtos at­sižvelgiant į paciento hipertenzijos laipsnį, pacien­to kardiovaskulinę riziką, rizikos veiksnius, gretu­tines ligas ir kt.

Pacientus, kurių širdies ir kraujagyslių ligų ri­zika didelė, dažniausiai pradedama gydyti vaistų deriniais: renino ir angiotenzino sistemos bloka­toriaus deriniu su diuretiku arba su kalcio kana­lų blokatoriumi. Toks gydymas pagrįstas kliniki­niais tyrimais, kurie įrodė, kad, vartojant šių deri­nių, mažėja pacientų mirtingumas. Jeigu šie deri­niai neduoda norimo efekto, skiriamas 3 vaistas – diuretikas, jeigu jo nebuvo paskirta anksčiau. Daž­nai AKS korekcijai reikia skirti 3 vaistų derinį – renino ir angiotenzino sistemos blokatorių, kalcio kanalų blokatorių ir diuretiką. Jeigu nepadeda 3 vaistai, skiriamas 4-tas. Atsižvelgiant į indikacijas, gali būti paskirta ir kitos grupės vaistų, pavyzdžiui, beta blokatorių, centrinio poveikio vaistų arba alfa blokatorių. Tačiau ypač daug ir svariais įrodymais (PATHWAY-2 tyrimas) kalbama apie spironolak­tono skyrimą kaip 4 vaistą.

Pacientus, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika maža ir nėra gretutinių ligų, dažniausiai pradedama gydyti renino ir angiotenzino siste­mos inhibitoriais. Tačiau AH dažnai serga žmo­nės, kuriems diagnozuotos ir kitos širdies ir krau­jagyslių ligos. Pavyzdžiui, be AH, pacientas ser­ga krūtinės angina. Tokiu atveju AH gydyti reko­menduojama skirti ir vaistą, kuris kartu su AKS koreguoja ir šią būklę, t. y. beta blokatorių (krū­tinės anginai gydyti).

Su kokiomis problemomis, gydydami AH, susiduria gydytojai kardiologai?

Pagrindinė problema – blogas antihipertenzi­nių vaistų vartojamumas. Pacientas pats „tobuli­na“ gydymą ir leidžia sau negerti vaistų arba už­miršta jų išgerti, netiki ar abejoja jų veiksmingu­mu, patiria nepageidaujamą vaistų poveikį. Tai ne tik Lietuvos, bet, ko gero, ir kitų šalių pagrindinė problema. Kaip ir ką gydyti, yra žinoma. Dabartinė bėda – nepaklusnus, gydytojo nurodymų nepaisan­tis pacientas. Todėl šiandien nemažai dirbama šio­je srityje, siekiant pagerinti antihipertenzinių vaistų vartojamumą. Net vystosi specializuota sritis, kuri galėtų padėti išspręsti vaistų nevartojimo priežastis. Pavyzdžiui, kuriami įvairūs priminimo modeliai, panaudojant mobiliuosius telefonus, siunčiant ži­nutes ir kt. Svarbu, kad ir patys gydytojai daugiau dirbtų su pacientais, aiškintų, kodėl reikia gerti vaistų, kaip jie veikia, kas bus, jei jų negers. Ma­nau, kad į kiekvieną širdį galima prisibelsti. Tie­sa, Lietuvos gydytojas tiek užkrautas popieriais ir ne savo darbais, kad pokalbiui su pacientu laiko tiesiog nebelieka.

Kokios naujausios rekomendacijos egzis­tuoja? Kada buvo atnaujintos AH gydymo gai­rės ir kokie svarbiausi aspektai jose iškelti?

Šiandien diagnozuodami ir gydydami AH vadovaujamės 2013 metų AH diagnostikos ir gydymo gairėmis. Pagal šias gaires, tiksli­nis AKS yra <140/90 mm Hg, išskyrus sergan­čiuosius cukriniu diabetu – jiems tikslinis AKS <140/85 mm Hg. Taip pat vyresniems nei 80 metų pacientams tikslinis AKS yra 140–150 mm Hg. Naujosiose gairėse, vertinant SPRINT tyrimo re­zultatus, gali keistis tikslinio AKS skaičiai.

Kaip AH bus gydoma rytoj? Neseniai grį­žote iš Europos hipertenzijos kongreso Romo­je? Kokių naujų žinių parsivežėte?

Naujienų AH gydymo srityje yra nemažai. Pa­vyzdžiui, kalbama apie naujus nemedikamenti­nio AH gydymo metodus – AKS gydymą, taikant prietaisus. Naujas ir įdomus gydymo metodas – programuojama hipertenzijos kontrolė (PHK), taikant elektrokardiostimuliatorius (EKS). Pirmą kartą plačiajai kardiologų visuomenei paskelb­ti gydymo šiuo metodu rezultatai. Šiame tyrime antri metai dalyvauja ir Vilniaus universiteto li­goninės Santariškių klinikų elektrofiziologų ir kardiologų komanda. Taigi, tai ir mūsų Kardio­logijos ir angiologijos klinikos darbo rezultatas.

Kita nemedikamentinio gydymo naujiena (CALM-FIM tyrimas) – AKS korekcija per po­veikį baroreceptoriams, implantuojant tinklelį į miego arterijos glomus caroticus sritį.

Kalbėta ir apie rezistentiškos AH gydymo inkstų denervacija rezultatus. Ši minimaliai in­vazinė procedūra atliekama sergantiesiems atspa­ria AH. Jos metu specialus elektrodas įvedamas į pagrindinę inksto arteriją ir radiodažniu suardo­mas nervų sistemos ir inkstų arterijų ryšys, turin­tis įtakos ir palaikantis padidėjusį kraujo spaudi­mą. Ši procedūra Lietuvoje sėkmingai atliekama, sukaupta nemažai patirties šioje srityje.

Naujienų buvo kiekvienoje iš kardiologijos sričių, tačiau svarbiausia – 5 naujos gairės: dis­lipidemijos, širdies ir kraujagyslių ligų preven­cijos, prieširdžių virpėjimo, širdies nepakanka­mumo ir onkologijos. Įdomios buvo gairių pa­aiškinimo, palyginimo su ankstesnėmis sesijos.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: „Internistas” Nr.7, 2016m.