Kiekvieni lytiniai santykiai gali baigtis nėštumu. Kiekviena užsimezgusi gyvybė verta gyventi, todėl bet kuri kontracepcijos priemonė yra geriau, nei nutraukti nėštumą. Kontracepcijos priemonių žinoma daug, tačiau vis dar ir gana daug mitų sklando apie jas. Kita vertus, šiuolaikinės moterys tampa reiklesnės ir nori tokių apsaugos nuo nėštumo priemonių, apie kurias neturėtų galvoti kasdien.
Apie kontracepcijos būdus, jų veiksmingumą, saugumą, taip pat apie mitų griovimą ir naujienas šioje srityje kalbamės su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytoja ginekologe dr. Viktorija Tarasevičiene. Ar Lietuvoje prieinamos kontraceptinės priemonės? Kokie kontracepcijos būdai populiariausi tarp Lietuvos porų? Kokie tyrimų duomenys yra šiuo klausimu?
Ieškantieji informacijos visada ją suranda. Taip yra ir su kontracepcija. Kai kurios moterys šią informaciją gauna konsultuodamosi su ginekologu, kitos, dažniau jaunesnės, atsakymų į klausimus ieško internete. Taigi informacijos tikrai netrūkta, svarbu ją tinkamai atsirinkti, t. y. atsijoti pelus nuo grūdų.
Išsamių, geros kokybės tyrimų, kurie vertintų kontraceptinių priemonių prieinamumą, populiarumą, mūsų šalyje atlikta nėra. Medicinos žurnale pavyko rasti tik vieną, gana seniai atliktą tyrimą, tačiau ir jis negali būti laikoms geros kokybės tyrimu, nes buvo atliktas apklausiant moteris, kurios lankėsi privačiuose ginekologijos kabinetuose. Tad suprantama, kad jis negali atspindėti visų Lietuvos moterų situacijos. Taigi kontraceptinių priemonių prieinamumas, populiarumas – įdomios, tačiau neištirtos temos. Būtų smagu, jeigu jos sudomintų mokslinį darbą planuojančius gydytojus.
Kol kas mūsų šalyje yra atlikti nedidelės apimties tyrimai, kurie negali atspindėti realios padėties šalyje, todėl juos vertinti reikėtų kritiškai. Pavyzdžiui, medicinos studentai yra atlikę tyrimą, kuriame apie kontracepcijos būdus teiravosi į vaistines užėjusių moterų. Iš viso buvo apklausta 171 moteris ir 198 vaistininkės. Šio tyrimo duomenimis, 45,6 proc. tyrime dalyvavusių moterų apsaugai nuo nėštumo vartojo sudėtinių kontraceptinių tablečių. Šias priemones dažniau rinkosi moterys, gyvenančios santuokoje, turinčios aukštąjį išsilavinimą ir vyresnės nei 25 metų. Barjerines kontraceptines priemones rinkosi apie 31 proc. moterų, nutrauktą lytinį aktą, kaip kontracepcijos būdą, naudojo apie 14 proc. moterų, skubiosios kontracepcijos priemonę bent 1 kartą buvo vartojusios apie 42,1 proc. moterų.
Kitas didesnės apimties tyrimas atliktas su 11–12 klasių moksleiviais. Šis tyrimas parodė, kad iš 2 580 tyrime dalyvavusių mokinių 33 proc. buvo turėję lytinių santykių, iš kurių 83 proc. naudojo prezervatyvus, 19,5 proc. – nutrauktą lytinį aktą. Tokius nėštumo prevencijos būdus galima paaiškinti tuo, kad dažniausiai lytiniai santykiai buvo neplanuoti. Taigi išsamių tyrimų nebuvimas neleidžia kalbėti nei apie kontracepcijos prieinamumą, nei apie šių būdų dažnumą ar populiarumą.
Tuomet pakalbėkime apie kontraceptinių priemonių ir būdų efektyvumą, saugumą? Kaip kontraceptikai išsidėsto šiame sąraše?
Kontracepcijos būdų yra daug, ir kiekviena moteris, pora gali pasirinkti sau prieinamiausią, palankiausią ir patogiausią. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) yra sudariusiu šių priemonių sąrašą, tiesa, nutraukto lytinio akto jame nėra, ir nurodžiusi kiekvieno būdo teorinį ir praktinį patikimumą. Taigi, pagal PSO, tinkamai matuojant ir vertinant bazinę kūno temperatūrą, nuo nepageidaujamo pastojimo galima apsisaugoti 99 proc. atvejų. Tiesa, ne visada pavyksta matuoti temperatūrą tuo pačiu laiku, teisingai įvertinti, be to, paklaidą turi ir termometras, todėl reali šio būdo apsauga yra tik 75 proc. Vaisingų dienų skaičiavimo teorinis patikimumas yra 95 proc., realus – 88 proc. Prezervatyvų teorinė apsauga yra 98 proc., tačiau jie gali įplyšti, įtrūkti, nusmukti ir pan., todėl realiai jų patikimumas siekia tik 85 proc. Laktacinė amenorėja, jeigu moteris tinkamai žindo, t. y. kas 3 val. pirmuosius 3 mėnesius ir pieno yra pakankamai, irgi yra gana geras metodas, kurio teorinė apsauga siekia 99 proc., o reali – apie 98 proc. Šis būdas netinka, jeigu moteris nutraukia pieną, nes nutraukiant pieno mažėja ir tai mažina metodo patikimumą. Be to, naktį pienas nėra nutraukiamas, o pagrindinis šio metodo apsaugos mechanizmas – ovuliacijos slopinimas vyksta, kai naujagimis žinda naktį, nes tuomet moters organizme išsiskiria didžiausias prolaktino kiekis.
Iš patikimiausių metodų galima paminėti tiek moterų, tiek vyrų sterilizaciją. Neigiamas šio metodo aspektas – vaisingumas prarandamas visam laikui. Lietuvoje moterų sterilizacija, kurios veiksmingumas siekia 99 proc., kaip apsaugos nuo pastojimo metodas, nėra atliekamas. Moterų sterilizacija numato kiaušintakių perrišimą arba jų vientisumo suardymą. Mūsų šalyje tai priskiriama prie sunkaus kūno sužalojimo ir gali būti atliekama tik tais atvejais, kai nėštumas gali būti pavojingas moters gyvybei. Pavyzdžiui, sterilizacija gali būti atlikta 5 ir daugiau vaikų cezario pjūvio operacija pagimdžiusiai moteriai. Nors kitose šalyse, moteriai pageidaujant, yra atliekamos laparoskopinės kiaušintakių vientisumo suardymo operacijos, kurios net yra finansuojamos valstybės. Po sterilizacijos moteris tampa nevaisinga visam laikui. Tačiau pasaulyje yra atliekamos mikrochirurginės kiaušintakių atkūrimo procedūros, kai moteris, po praeityje atliktos sterilizacijos, pakeičia nuomonę ir nusprendžia pastoti. Tiesa, dauguma šių operacijų baigiasi nesėkmingai. Bendrai moters sveikatai ši procedūra jokios žalos nepadaro. Taip pat pasaulyje atliekama ir vyrų sterilizacija, Lietuvoje tai nėra populiaru. Vyrų sterilizacijos efektyvumas irgi yra 99 proc.
Viena veiksmingiausių priemonių yra sudėtinės kontraceptinės tabletės. Jų veiksmingumas siekia 99 proc. teoriškai, o realybėje gali būti tik 92 proc. Tai lemia netinkamas vartojimas, kai moteris pamiršta išgerti vaistų, arba dėl kitų sveikatos sutrikimų vemia, viduriuoja ir dėl to kontraceptiko poveikis sumažėja. 100 proc. apsaugą gali garantuoti tik toks kontracepcijos būdas, kaip susilaikymas nuo lytinių santykių.
Kokia kryptimi vystosi kontraceptinių priemonių kūrimas? Kuo naujos kartos hormoninės kontraceptinės tabletės skiriasi nuo ankstesnių, kokios yra kitos pažangios hormoninės kontraceptinės priemonės?
Geriamieji hormoniniai kontraceptikai gali būti sudėtiniai ir ne. Sudėtinėmis vadinamos tos hormoninės tabletės, kurių sudėtyje yra 2 rūšių moteriškųjų lytinių hormonų – ir estrogenų, ir gestagenų. Šie abu hormonai išsiskiria natūralaus moters menstruacinio ciklo metu, reikalingi šiam ciklui palaikyti, atsakingi už kiaušinėlio subrandinimą, gimdos nėštumui paruošimą. Sudėtinės kontraceptinės tabletės skirstomos į vienfazes, dvifazes ir trifazes. Vienfazių tablečių sudėtyje yra vienodas kiekis ir estrogenų, ir gestagenų. Dvifazėse ir trifazėse tabletėse šių hormonų kiekis skirtingomis ciklo dienomis šiek tiek skiriasi. Geriamieji hormoniniai kontraceptikai slopina kiaušialąstės vystymąsi ir ovuliaciją.
Be sudėtinių kontraceptinių priemonių, siekiant išvengti neplanuoto nėštumo, moteris gali vartoti ir priemones, kurių sudėtyje yra tik gestageno. Tai gali būti tabletės, pleistrai, implantai ar injekuojamieji preparatai. Gestageniniai implantai įvedami po oda žasto srityje 3 metams. Iš jų nuolat į kraujotaką išskiria hormonas gestagenas, kuris slopina ovuliaciją ir gimdos gleivinės augimą. Šis apsaugos nuo nėštumo būdas prieinamas ir mūsų moterims. Moteris negali jų pamesti, pamiršti išgerti, todėl veiksmingumas yra daugiau kaip 99 proc. Paklaida palikta tik galimiems gamybiniams netikslumams. Taip pat moteris gali pasirinkti ir injekuojamuosius progestinus, kurie leidžiami į raumenis. Jų teorinė apsauga, jeigu priemonė tinkamai vartojama, t. y. moteris atvyksta kas 3 mėnesius, nedaro pertrauktų, taip pat yra didesnė nei 99 proc. Realybėje ji siekia apie 97 proc.
Patikimas apsaugos nuo nėštumo būdas – intrauterinės spiralės, kurios gali būti su variu (ar vario ir sidabro, vario ir aukso mišiniu) arba hormoninės, jų apsauga yra didesnė kaip 99 proc. Jeigu spiralė varinė, gimdos gleivinėje yra sukeliamas uždegimas ir tai apsunkina kiaušialąstės prisitvirtinimą gimdos ertmėje. Be to, vario jonai veikia spermatocidiškai, t. y. mažina spermatozoidų gyvybingumą. Hormoninių spiralių šerdyje esantis ir po truputį atsipalaiduojantis gestagenas tirština gimdos kaklelio gleives, taip apsunkindamas spermatozoidų patekimą į gimdos kaklelį, taip pat sumažina jų gebėjimą išgyventi ir pasiekti kiaušialąstę bei slopina gimdos gleivinės augimą, kas sutrikdo apvaisinto kiaušinėlio implantaciją.
Mokslininkai stengiasi sukurti kontraceptikų, kurie būtų efektyvūs ir turėtų kuo mažiau nepageidaujamo poveikio reiškinių – kad sudėtyje būtų kuo mažesnės estrogeno dozės ir kad šis hormonas būtų kuo artimesnis natūraliam. Tiesa, preparatų su natūraliu estrogenu jau yra. Kalbant vien apie gestagenines kontraceptines priemones, reikia pažymėti, kad joms vartoti yra daug mažiau kontraindikacijų negu sudėtinėms kontraceptinėms tabletėms. Šių priemonių galima vartoti ir moterims, kurios yra nutukusios ar turi didelį kraujo spaudimą. Tačiau gestageniniai kontraceptikai turi savų nepageidaujamų poveikių, tokių kaip neprognozuojami nereguliarūs kraujavimai iš gimdos.
Apie hormonines apsaugos nuo nėštumo priemones vis dar sklando daug mitų ir baimių. Pavyzdžiui, kad šios priemonės gali sumažinti vaisingumą, sukelti vėžį, nuo jų auga svoris ir pan. Ką apie tai sako mokslas?
Reikia paminėti, kad visų šiuolaikinių hormoninių kontraceptinių tablečių sudėtyje yra mažas estrogeno kiekis. Pavyzdžiui, pirmos kartos tablečių sudėtyje buvo 50–100 mcg estrogeno. Šiuolaikinėse tabletėse jo yra 15–30 mcg. Būtent didesnis šio hormono kiekis, vartojant jo ilgą laiką, buvo siejamas su tokiu nepageidaujamu poveikiu kaip krūties vėžys.
Kiekvienas vaistas, be teigiamų, gali turėti ir neigiamų savybių. Tačiau dažniausiai akcentuojamos neigiamos, o teigiamos nutylimos. Mokslas sako, kad šiuolaikinės naujos kartos hormoninės priemonės krūties vėžio riziką didina minimaliai, užtat kartu su apsauga nuo nėštumo apsaugo moterį nuo kitų vėžio formų – gimdos gleivinės ir kiaušidžių. Taigi mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad iš 1 tūkst. 35–45 metų moterų, nevartojančiųjų sudėtinių kontraceptikų, per 10 metų krūties vėžiu suserga 10, o iš 1 tūkst. vartojančių šių preparatų, – 11 moterų, t. y. tik 1 atveju daugiau. Jei sudėtinių kontraceptikų moterys vartoja 45–55 metų laikotarpiu, ši rizika padidėja 3 atvejais, t. y. vėžiu suserga 13 moterų iš 1 tūkst. Taigi rizika tikrai nėra tokia bauginanti, kaip apie ją kalbama.
Kitas galimas hormoninių kontraceptikų nepageidaujamas poveikis – giliųjų venų trombozės rizika. Mokslinių tyrimų duomenimis, ši rizika tarp nevartojančių sudėtinių kontraceptikų moterų yra 5–10 atvejų iš 100 tūkst., nėščiosioms – 60 atvejų iš 100 tūkst. O vartojančiosioms hormoninių kontraceptikų ši rizika skirsis atsižvelgiant į tai, kokios kartos hormoninių tablečių moteris vartos. Vartojančiosioms 2 kartos sudėtinių tablečių, giliųjų venų trombozė gali pasireikšti 20 atvejų iš 100 tūkst., 3 kartos – 40 atvejų iš 100 tūkst. Taigi 3 kartos tabletės labiau didina trombozių riziką, tačiau šios sudėtinės tabletės pasižymi kitais privalumais, kurių neturi 2 kartos tabletės. Pavyzdžiui, 3 kartos sudėtinės tabletės reguliuoja veido odos spuoguotumą, jų skiriama policistinio kiaušidžių sindromo sukeliamam hormonų disbalansui kraujyje koreguoti. Sudėtinės kontraceptinės tabletės mažina menstruacinio ciklo sutrikimus, funkcinių kiaušidžių cistų, negimdinio nėštumo, gerybinės krūtų mastopatijos atvejų skaičių, mažėja fibrozių, miomų formavimosi atvejų, endometriozės plitimas. Dar vienas svarbus ir jau paminėtas teigiamas šių priemonių poveikis – apsauga nuo kiaušidžių ir gimdos gleivinės vėžio.
Mitų yra ir apie hormoninę spiralę. Galima rasti pasisakymų, kad įvedus spiralę, prasideda menopauzė. Tikrai ne. Menopauzės ir hormoninės spiralės požymiai yra visiškai skirtingi, panašumas tik tas, kad kai kurioms moterims gali išnykti mėnesinės.
Kokioms moterims hormoniniai kontraceptikai nerekomenduojami? Ar jaunos negimdžiusios moterys gali vartoti kontraceptinių tablečių?
Sudėtiniai kontraceptikai nerekomenduojami nutukusioms moterims, kurių kūno masės indeksas yra didesnis nei 40, taip pat toms, kurių arterinis kraujo spaudimas yra didelis (didesnis kaip 160/100 Hg mm) ir blogai koreguojamas vaistais. Šių kontraceptikų nepatariama vartoti moterims, kurioms diagnozuota venų trombozė ar nustatyta įgimta ar įgyta trombofilija, t. y. padidėjęs krešumas, kuris dažnai išryškėja nėštumo metu. Šioms moterims sudėtiniai kontraceptikai dar labiau padidintų trombų formavimosi riziką. Taip pat šios apsaugos nuo nėštumo priemonės netinka moterims, sergančioms migrena su aura, kepenų ligomis, persirgusioms išeminiu insultu, taip pat toms, kurioms nustatyti nuo estrogenų priklausomi navikai.
Jeigu nuo mėnesinių pradžios nepraėjo 2 metai, ko gero, hormoninių kontraceptikų vartoti nerekomenduočiau. Kita vertus, jei yra mėnesinių ciklo sutrikimų ar vargina gausus kraujavimas mėnesinių metu, sudėtiniai kontraceptikai gali tapti ta priemone, kuri padės reguliuoti šiuos negalavimus. Jeigu nuo menarchės praėjo 2 ir daugiau metų ir mergina aktyviai lytiškai gyvena, sudėtiniai kontraceptikai gali būti paskirti siekiant išvengti neplanuoto nėštumo. Amžius nėra kontraindikacija neskirti šių priemonių. Dėl jauno amžiaus papildoma nepageidaujamų poveikių rizika neatsiranda.
Mitas yra ir tai, kad moterys, anksti pradėjusios vartoti sudėtinių kontraceptikų, vėliau sunkiau pastoja. Dažniausiai sunkumą pastoti nulemia kitos priežastys, nesusijusios su kontraceptikų vartojimu. Neretai šios priemonės būna skiriamos menstruacinio ciklo sutrikimui, kuris atspindi natūralių lytinių hormonų disbalansą organizme, gydyti. Todėl nustojus vartoti sudėtinių kontraceptinių tablečių, po kurio laiko ciklas vėl sutrinka, o tai apsunkina pastojimą. Veikiausiai panašūs sunkumai pastoti šioms moterims būtų ir jei jos nevartotų kontraceptikų.
Reikia nepamiršti, kad nevaisingumo priežasčių yra įvairių. Sudėtinės kontraceptinės tabletės apsaugo nuo nėštumo, bet ne nuo lytiškai plintančių infekcijų. Yra duomenų, kad vartojančios kontraceptinių tablečių moterys dažniau serga lytiškai plintančiomis ligomis. Tai gali būti aiškinama tuo, kad jos, žinodamos, kad nepastos, nevengia atsitiktinių lytinių santykių. Kuo daugiau partnerių, tuo didesnė tikimybė užsikrėsti lytinių keliu plintančiomis infekcijomis. O lytiškai plintančios ligos daro įtaką vaisingumui, nes pažeidžia kiaušintakius. Moteris gali jausti maudimą apatinėje pilvo dalyje, dažnesnį skausmingą šlapinimąsi keletą dienų, o pasekmės lieka ilgam.
Kada reikėtų nutraukti kontraceptinių tablečių vartojimą? Kokie požymiai apie tai praneša?
Moteris, kuri pastebi, kad sutrinka kalba, tirpsta galūnės, vargina silpnumas vienoje kūno pusėje, netenkama sąmonės, turėtų nutraukti kontraceptinių tablečių vartojimą, nes tai gali būti susiję su trombų ir insulto rizika. Skausmas krūtinėje, blauzdos raumenyse, panašūs į epilepsijos priepuoliai, ilgai trunkantis galvos skausmas, pageltusi oda, 160/100 Hg mm ir didesnis kraujospūdis – taip pat požymiai, kuriuos pastebėjusios moterys turėti nustoti gerti tabletes ir kreiptis į gydytoją. Sudėtinių kontraceptikų nereikėtų gerti, jeigu moteris, pavyzdžiui, susilaužo koją. Kitaip sakant, toms, kurios ilgą laiką dėl kokių nors priežasčių negali judėti, nes tada didėja giliųjų venų trombozės rizika. Taip pat nevartoti šių vaistų rekomenduojama prieš bet kokią planinę operaciją, nes pati chirurginė intervencija jau didina trombų riziką, o kartu su sudėtiniais vaistais ši rizika dar labiau išauga.
Kaip kontraceptikai veikia su kitais vaistais?
Yra vaistų, kurie aktyvina enzimus, todėl gali silpnėti kontraceptinių tablečių poveikis. Pavyzdžiui, vartojant antibiotiko rifampicino. Kontraceptikų poveikį silpnina tam tikri vaistai nuo epilepsijos, barbitūratai miegui, jonažolių preparatai. Tačiau gali būti ir priešingas poveikis, t. y. kontraceptinės tabletės gali mažinti kitų vaistų poveikį, pavyzdžiui, vaistų nuo epilepsijos.
Kiek laiko be pertraukos galima gerti sudėtinių kontraceptinių tablečių?
Prieš maždaug 40 metų, kai rinkoje pasirodė pirmosios kontraceptinės tabletės, buvo rekomenduojama po tam tikro laiko daryti pusės metų pertrauką. Kalbant apie šiuolaikines sudėtines kontraceptines tabletes, pertraukų kaip tik daryti nerekomenduojama. Yra atlikti tyrimai, kurie parodė, kad nutraukus kontraceptinių tablečių vartojimą ir po to vėl pradėjus jų gerti, šiek tiek didėja venų trombozės rizika. Ši rizika padidėja vartojimo pradžioje, o vėliau ji vėl stabilizuojasi. Atsižvelgiant į šio tyrimo rezultatus, jeigu nėštumas neplanuojamas, nerekomenduojama ir nutraukti sudėtinių kontraceptikų vartojimo. Dėl vartojimo trukmės šiandien laikomasi tokios nuostatos, kad sudėtinių kontraceptikų nereikėtų vartoti ilgiau kaip 7–10 metų. Nes būtent ilgesnis kaip 7–10 metų vartojimo laikas gali didinti nepageidaujamų poveikių riziką. Tada reikėtų padaryti pertrauką.
Kas lemia kontraceptinių priemonių pasirinkimą?
Kontracepcijos būdų pasirinkimas priklauso nuo moters, poros pageidavimų, įpročių, sveikatos būklės. Kas gali atrodyti patogu ir veiksminga vienai, gali visiškai netikti kitai. Pavyzdžiui, vienoms moterims nepriimtina ir nepatogu yra kasdien gerti sudėtinių tablečių, todėl jos renkasi hormoninį pleistrą, kurį reikia klijuoti kartą per savaitę. Kitoms, atvirkščiai – pleistras nekelia pasitikėjimo: jos baiminasi, kad jis atsiklijuos, nuolat jį tikrina, todėl šis metodas joms nėra komfortiškas. Yra moterų, kurioms patogiausias apsaugos nuo nėštumo būdas yra makšties žiedas, nes jį reikia įvesti į makštį tik kartą per 3 savaites. Dar kitoms geriausia išeitimi atrodo spiralė, kurią įvedus, apie problemą galima pamiršti 5 metams. Tačiau yra moterų, kurioms spiralė sukelia svetimkūnio pojūtį, ir joms su šia priemone nekomfortiška.
Atėjusioms į konsultacijas moterims stengiamės išaiškinti visus metodus, jų privalumus ir trūkumus. O kokį metodą pasirinkti – sprendžia pati moteris. Vartojančioms geriamųjų kontraceptikų primename, kad apsauga nuo nėštumo mažėja, jeigu jos pamiršta išgerti vaistų, jeigu vemia, viduriuoja. Svarbu, kad hormoninių kontraceptinių priemonių paskirtų gydytojas specialistas, įvertinęs galimą riziką konkrečiai pacientei, o ne parekomenduotų draugė ar pažįstama. Kontraceptinės priemonės parduodamos su receptu, tačiau recepto vaistininkės nepasilieka, jis galioja 6 mėnesius, todėl juo gali pasinaudoti ir draugė, ir kaimynė.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas” Nr.6, 2016m.
