Kosulys bendrosios praktikos gydytojo darbe

Įvadas

Kosulys – tai staigus, protrūkinis iškvėpimas. Jis yra svarbus apsauginis mechanizmas, šalinan­tis bronchų sekretą ir įkvėptas daleles iš trache­obronchinio medžio. Kosulio refleksas kyla sti­muliuojant 2 skirtingas aferentinių nervų gru­pes: mielinizuotus greitai prisitaikančius recep­torius ir nemielinizuotas C skaidulas, kurios bai­giasi plaučiuose.

Smarkiai kosint, slėgiskrūtinės ląstoje pasiekia 300 mmHg, sistolinis kraujo spaudimas – 140 mmHg, o oro srovės greitis gali būti iki 800 km/val. (85 proc. garso greičio), sunaudojama 1–5 J energijos. Šie slė­gio, greičio ir energijos pokyčiai lėtinio kosulio metu gali sukelti įvairiausių komplikacijų: kvė­pavimo sistemos (pneumotoraksas, balso užkimi­mas, gerklų trauma), širdies ir kraujagyslių sis­temos (hipotenzija, bradiaritmija, tachiaritmija), centrinės nervų sistemos (sinkopė, galvos skaus­mas, ūminė cervikalinė radikuliopatija, insultas), virškinamojo trakto (gastroezofaginis refliuksas (GERL), anoreksija, vėmimas), lyties ir šlapimo organų (šlapimo nelaikymas), skeleto raumenų (tiesiojo pilvo raumens plyšimas, šonkaulių lūžiai, raumenų skausmas) ir kitas (sunkios ligos baimė, gyvensenos kitimas, gyvenimo kokybės pablo­gėjimas). Dažniausios kosulio komplikacijos yra nuovargis (57 proc.), nemiga (45 proc.), kaulų ir raumenų skausmas (45 proc.), balso užkimimas (43 proc.), gausus prakaitavimas (42 proc.), šla­pimo nelaikymas (39 proc.). Taigi tinkamas ko­sulio ištyrimas ir gydymas yra viena svarbiausių užduočių šeimos gydytojo darbe.

Lėtinio kosulio paplitimas ir etiologiniai veiksniai

Lėtinis kosulys yra vienas labiausiai paplitu­sių simptomų – juo skundžiasi 3–40 proc. popu­liacijos. Pagal Europos respiratologų draugijos 16 pasaulio šalių atliktą 18 227 asmenų apklau­są, naktinį kosulį nurodė 30 proc., produktyvų – 10 proc., sausą – 10 proc. apklaustųjų.

Produktyvus kosulys tiesiogiai priklauso nuo rū­kymo ir jo intensyvumo, nors rūkantieji retai dėl to kreipiasi į medikus. Pagal šią atliktą apklausą dau­guma dėl kosulio besikreipiančiųjų į gydytojus yra moterys. Manoma, kad jų kosulio refleksas fizio­logiškai ryškesnis. Beje, angiotenziną konvertuo­jančio fermento inhibitorių sukeliamas kosulys dėl nežinomų priežasčių taip pat dažnesnis moterims.

Pasikartojantis kosulys yra vienas dažniau­sių simptomų vaikystėje. Dažniausiai jis yra su­sijęs su virusine infekcija, tačiau galimos ir kitos priežastys, apie kurias reikėtų pagalvoti esant ne­įprastam kosulio dažniui ar sunkumui. Tėvų rū­kymas padidina vaiko lėtinio kosulio pasireiški­mą – jis pasireiškia iki 50 proc. vaikų iki 11 metų, jei rūko abu tėvai. Vieno tyrimo metu objektyviai matuojant kosulį vaikams (vidutinis amžius 10 metų) nustatyta, kad sveikas vaikas per parą su­kosi apie 10 kartų.

Dažnesnis kosulys būna sergant virusine in­fekcija, kuri sveikiems vaikams gali pasireikšti 5–8 kartus per metus, bet turėtų trukti ne ilgiau kaip 7–9 dienas. 22 proc. ikimokyklinio amžiaus vaikų nustatomas lėtinis kosulys be peršalimo simp­tomų. Nustatyta, kad dažniau kosintys vaikai astma ar alergija nesuserga dažniau, palyginti su nekosin­čiaisiais, o jų kvėpavimo takų reaktyvumas yra toks pat kaip ir nekosinčių vaikų.

Idiopatinis kosulys retas ir dažnai diagnozuo­jamas neteisingai. Neretai dėl to, kad gydytojai sunkiai įsivaizduoja priežastis, kurios yra ne kvė­pavimo takuose ir gali sukelti kosulį. Reikia pri­siminti, kad kosulys – tai ne liga, o daugelio ligų simptomas, kurio priežastį būtina nustatyti ir lai­ku pradėti atitinkamą gydymą.

Žemiau pateikiama 1 lentelė su galimomis lė­tinio kosulio priežastimis.

Atliktų prospektyvinių klinikinių tyrimų rezul­tatai parodė, kad 92–100 proc. visų lėtinio kosu­lio atvejų pagrindinės priežastys yra 3. Šios 3 bū­klės vadinamos lėtinio kosulio patogeninė triada: 1. Viršutinių kvėpavimo takų ligų nulemtas kosulys. 2. Astma. 3. GERL.

Lėtiniu kosuliu besiskundžiančio

paciento ištyrimas

Pagrindinis kosinčio ligonio ištyrimo tikslas – nu­statyti kosulio priežastį. Svarbu išsiaiškinti su kosuliu pasireiškiančius simptomus ir klinikinius požymius. Kokius vaistus pacientas vartoja, ar buvusi viršutinių kvėpavimo takų infekcija kosulio pradžioje, ar paci­entas rūko. Krūtinės ląstos radiologinį tyrimą (rent­genogramą) rekomenduojama atlikti visiems pacien­tams, kurie skundžiasi lėtiniu kosuliu. Jei pacientas nerūko, nevartoja angiotenziną konvertuojančių fer­mentų, okrūtinės ląstos rentgenogramoje nematyti jokių pokyčių ar jie yra minimalūs, toliau atliekami tyrimai dažniausioms lėtinio kosulio priežastims, t. y. astmai, GERL, rinitui, nustatyti. Nepatvirtinus nė vie­nos minėtos priežasties, atliekami papildomi tyrimai lėtinio kosulio priežasčiai nustatyti: fibrobronchosko­pija,krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija, ausų, nosies, gerklės, širdies tyrimai.

Lėtinio kosulio priežastis – rinitas ir sinusitas

Dažniausia lėtinio sauso kosulio priežastis yra se­kreto iš nosies nutekėjimo užpakaline ryklės sienele. Nutekėjimo į nosiaryklę sindromas gali būti sergant alerginiu, vazomotoriniu rinitu, virusine, bakterine liga, nosies polipais, prienosinių ančių uždegimu ir kt. Ligonis, kurio kosulį sukelia užpakaline ryklės sienele tekantis sekretas, skųsis sekrecija gerklėje ir poreikiu se­kretą iš gerklės dažnai pašalinti bei tokiais papildomais simptomais kaip čiaudėjimas, užgulusi nosis. Jei nosis būna labai užgulusi, ligonis kalbės „nosiniu“ balsu. Ko­sulys šiuo atveju atsiranda arba tiesiogiai dėl viršutinių kvėpavimo takų uždegimo arba dėl gerklose esančių ko­sulio receptorių dirginimo patekus sekretui. Padėti gali nosies praplovimas druskos tirpalais, vietiškai vartoja­mi kortikosteroidai su antihistamininiais preparatais. Pa­vartojus vietinių dekongestantų iki minėtų vaistų, vais­tai geriau pateks į sinusus.

Lėtinis kosulys atsirado persirgus infekcija

Viršutinių kvėpavimo takų infekcijos dažnai sukelia kosulį, kuris paprastai išnyksta praėjus ūminei infekci­jai. Tačiau prieš tai buvusiems sveikiems žmonėms sau­sas kosulys gali likti ir išnykus infekcijos požymiams. Kai kurie lėtiniu kosuliu besiskundžiantys pacientai nu­rodo, kad varginantis kosulys prasidėjo su kitais ūminės infekcijos simptomais. Po šios infekcijos kosulys gali tęstis 8 ir daugiau savaičių. Manoma, kad įtakos kosu­liui turi dėl buvusios infekcijos padidėjęs viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų kosulio receptorių jautrumas, nutekėjimo į nosiaryklę sindromas, padidėjęs kvėpavi­mo takų reaktyvumas. Poinfekcinis kosulys dažniausiai būna persirgus Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Bordetella pertusis sukeliamomis ligomis. Kokliušas nėra reta, bet paprastai nediagnozuojama pa­auglių ir suaugusiųjų poinfekcinio lėtinio kosulio prie­žastis. Lėtinio poinfekcinio kosulio diagnozė nustato­ma tik paneigus kitas kosulio priežastis.

Jei lėtinio kosulio priežastis yra astma

Švokštimas, sunkumas krūtinėje ir dusulys, pasireiš­kiantis su kosulio priepuoliais, leidžia įtarti astmą – vieną dažniausių nerūkančių asmenų lėtinio kosulio priežasčių (24–29 proc.). Tiesa, yra sergančiųjų astma, kuriems ko­sulys – vienintelis simptomas. Tokia astma vadinama ko­sulio astma (angl. Cough variant astma). Ją galima įtarti, kai kosulys kinta dienos metu ar nuolat ir paūmėja nakti­mis. Tokių pacientų objektyvaus ir plaučių funkcijos ty­rimų duomenys normalūs, o galutinę bronchinės astmos diagnozę patvirtina ar paneigia bronchų provokacinis in­haliacinis mėginys su metacholinu. Esant teigiamam šio tyrimo rezultatui, pacientui nustatoma bronchinė astma. Tačiau astma, kaip lėtinio kosulio priežastis, patvirtinama tik tada, kai kosulys, tinkamai gydant, praeina. Kosulio as­tma sergančių pacientų kosulio reflekso jautrumas kasp­saicinui būna didesnis nei „klasikinių“ sergančiųjų astma.

Eozinofilinis bronchitas lemia apie 13 proc. visų kosulio atvejų. Jis pasireiškia lėtiniu kosuliu ir skreplių eozinofilija (daugiau nei 3 proc.). Eozinofiliniam bron­chitui, kitaip nei astmai, nebūdingas padidėjęs bronchų reaktyvumas metacholinui ir grįžtama bronchų obs­trukcija. Diagnozę patvirtina bronchų gleivinės histo­loginis tyrimas, tačiau jis atliekamas retai. Eozinofili­nio bronchito sukeltam kosuliui būdingas geras atsakas į gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais.

Lėtinio kosulio priežastis – GERL

Nazofaringoskopijos metu, esant GERL, matomi balso plyšio pokyčiai, susiję su refliuksu, gerklų ede­ma ir eritema, abipusė balso plyšio edema ir užpaka­linės sąaugos hipertrofija ar gerklų gleivinės sustorėji­mas. GERL gali būti diagnozuojamas ir pagal tipinius simptomus: rėmuo, rūgšties skonis burnoje, viršuti­nės pilvo dalies skausmas. Kosulys – vienas netipinių GERL simptomų – dažnai kamuoja ryte (dėl padidė­jusios skrandžio rūgšties gamybos naktį).

Gydymas pradedamas nuo gyvenimo būdo korek­cijos: dieta, t. y. būtina riboti suvartojamų riebalų kiekį, vengti vartoti kavos su kofeinu, šokolado, mėtų, citru­sinių vaisių bei alkoholio, be to, mesti rūkyti ir riboti intensyvias treniruotes.

Medikamentinis gydymas pradedamas preparatais, kurie efektyviai veikia skrandžio rūgšties gamybą, tai pirmiausia histamino H2 receptorių antagonistai (pvz., Raniberl®). Dėl išskirtinės savybės efektyviai slopinti naktinę rūgšties sekreciją ranitidino (pvz., Raniberl®) rekomenduojama skirti vakare, taip išvengiant rytinių kosulio priepuolių. Atsakas į gydymą vertinamas po 2 savaičių, gali prireikti 6–8 savaičių gydymo kurso, tačiau kai kurių ligonių gydymas gali tęstis dar ilgiau. Esant sunkioms GERL formoms, galima rinktis kom­binuotą gydymą: protonų pompos inhibitoriai ir rani­tidinas (nakčiai).

Jei lėtinio kosulio priežastis AKFI

Angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibi­toriai (AKFI), kurie atsirado 8 dešimtmečio pabai­goje, tapo pagrindiniais vaistais nuo hipertenzijos ir stazinio širdies nepakankamumo. Šio kosulio atsi­radimo laikas labai skiriasi: jis gali pasireikšti praė­jus 3–4 savaitėms ar netgi metams nuo gydymo pra­džios. Kosulys vargina apie 15 proc. AKFI vartoto­jų. Manoma, kad ji paskatina kvėpavimo takų c skai­dulų dirginimas bradikininu, nes jo kiekis dėl AKFI poveikio padidėja. Paprastai šis kosulys yra nepro­duktyvus, sustiprėja naktį, ypač gulint ant nugaros. Dėl to AKFI sukeltas kosulys dažnai painiojamas su sukeltu GERL. Moterims ir nerūkantiems žmonėms AKFI kosulį sukelia dažniau nei kitiems pacientams. Šis kosulys nepraeina, jei vienas AKFI pakeičiamas kitu, ir nepriklauso nuo vaisto dozės. Svarbiausia gy­dant AKFI sukeltą kosulį nutraukti vaisto vartojimą, o vietoj jo, jei reikia, skirti angiotenzino II receptorių in­hibitorių. Nutraukus AKFI vartojimą, kosulys praeina per 1–4 dienas, rečiau – per 4 savaites. AKFI sukelto kosulio diagnozė patvirtinama tik praėjus kosuliui po vaisto vartojimo nutraukimo.

Viršutinių kvėpavimo takų ligų sukelto kosulio gydymas

Kosulio pobūdžio įvertinimas gali padėti nustatyti diagnozę. Kosulys gali būti priepuolinis, duslus, pro­duktyvus, sausas, neproduktyvus ir pan. Visais atve­jais stengiamasi nustatyti priežastį ir pagal galimybes ją šalinti. Vis dėlto ne visas priežastis galime pašalinti. Vadinasi, gydymo taktika skiriasi atsižvelgiant į prie­žastį. Vienais atvejais galime stengtis radikaliai gydyti kosulį, kitais – bandyti šiek tiek sušvelninti.

Sergant virusinėmis kvėpavimo takų infekcijomis, dažniausiai ligos pradžioje pasireiškia sausas, nepro­duktyvus kosulys, kuris po 2–3 dienų tampa drėgnas, t. y. produktyvus. Kvėpavimo takuose pradeda gamin­tis daugiau gleivių, kurios, dirgindamos kvėpavimo ta­kuose esančias laisvas nervų galūnėles, sukelia kosulį.

Gydant kosulį, visuomet reikia stengtis padaryti jį produktyvų. Tai galime pasiekti skirdami atsikosėji­mą lengvinančių medikamentų. Iš jų dažniausiai ski­riama ambroksolis, N. acetilcisteinas, bromheksinas, karbocisteinas ir kt.

Jie stimuliuoja bronchų liaukų sekreciją, aktyvina virpamojo epitelio judesius, keičia skreplių klampumą (skystina). Tiesa, per daug suskystinus skreplius, pablo­gėja atsikosėjimas, o neretai ir bronchų laidumas, t. y. pa­sunkėja kvėpavimas. O tai gali atsitikti kiekvienu atveju, kai atsikosėjimą lengvinančių vaistų vartojama per daug.

Ambroksolio dažniausiai rekomenduojama skir­ti sergantiesiems lėtiniu bronchitu ir kitomis ligomis, kai ligonis sunkiai atkosti klampius, tąsius skreplius. Ambroksolis reguliuoja sekreto gamybą bronchų epi­telio ląstelėse, skystina klampius skreplius, dėl to pa­lengvėja atsikosėjimas.

Ambroksolis pasižymi sekretolitiniu, mukoliti­niu, sekretomotoriniu poveikiu, atkuriančiu kvėpavi­mo takų fiziologinio klirenso mechanizmus, todėl šis vaistas stabdo tiršto sekreto kaupimąsi kvėpavimo ta­kuose ir mažina plaučių bei bronchų alveolių ventilia­cijos kliūtis. Taip veikdamas ambroksolis gali atkurti ir pagerinti paciento organizmo apsaugą nuo infekci­jos (natūralioji apsauga). Be to, įrodyta keletas svarbių papildomų ambroksolio savybių, kurios išskiria šiuos vaistus iš kitų atsikosėjimą lengvinančių preparatų. Ambroksolis slopina uždegimą, pasižymi antioksida­ciniu poveikiu, o tai padeda greičiau nuslopinti uždegi­mą ir apsaugoti plaučių audinius nuo pažeidimo. Taip pat įrodytas ambroksolio gebėjimas mažinti virusų in­fektyvumą (plitimą) – ši savybė įrodyta atlikus tyrimus su gripo virusu, kaip viena ūminio kosulio priežasčių. Pastaruoju metu kalbama ir apie ambroksolio skausmo šalinimo poveikį, kuris svarbus pacientams, be kosu­lio, besiskundžiantiems gerklės skausmu.

Svarbu pažymėti, kad skiriant ambroksolį su an­tibiotikais, padidinama pastarųjų penetracija plaučių audinyje.

Šiuo metu Lietuvos vaistinėse parduodamas am­broksolio preparatas Flavamed®, yra išleidžiamas 3 formų: 1. Sirupas. 5 ml yra 30 mg ambroksolio (vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmąsias 2–3 dienas reikia gerti po 5 ml geriamojo tirpalo 3 kartus per parą, po – 5 ml sirupo 2 kartus per parą). 2. Tabletės. Vienoje tabletėje yra 30 mg ambroksolio (6–12 metų vaikams duodama pusę tabletės 2–3 kartus per parą, vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmąsias 2–3 dienas – viena tabletė 3 kartus per parą, po to 1 tabletė 2 kartus per parą). 3. Šnypščiosios tabletės. Vienoje tabletėje yra 60 mg ambroksolio (vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmąsias 2–3 dienas ½ šnypščio­sios tabletės 3 kartus per parą, po to ½ šnypščio­sios tabletės 2 kartus per parą. Suaugusiesiems gali būti skiriama po vieną Flavamed® šnypščiąją tabletę 2 kartus per parą.

Apibendrinimas

Kosulys – viena dažniausių patologijų, priverčian­čių ligonius kreiptis pagalbos į šeimos gydytoją. Ko­sulio priežastys gali būti įvairios, tačiau šaltuoju metų laiku dažniausiai jį sukelia ūminės virusinės kvėpavi­mo takų infekcijos. Ligos pradžioje pasireiškia sausas, neproduktyvus kosulys, kuris po 2–3 dienų tampa drė­gnas – produktyvus. Kvėpavimo takuose pradeda ga­mintis daugiau gleivių, kurios, dirgindamos kvėpavi­mo takuose esančias laisvas nervų galūnėles, sukelia kosulį. Kosuliui gydyti svarbu pasirinkti tinkamą mu­kolitiką – ambroksolį (Flavamed®), kuris pasižymi ne tik geru mukolitiniu, bet ir uždegimą mažinančiu, an­tivirusiniu veikimu. Taip pat svarbu pažymėti, kad ski­riant ambroksolį su antibiotikais, padidinama pastarųjų penetracija plaučių audinyje.

Parengė gyd. R. Jasiukevičius

Kosulys bendrosios praktikos gydytojo darbe

Literatūros sąrašas redakcijoje

Lietuvos gydytojo žurnalas