Įvadas
Pastaraisiais metais silpstančios pažinimo funkcijos tapo vienu svarbiausių skundų tarp vyresnio amžiaus asmenų. Su gyventojų senėjimu susiję pažinimo funkcijų sutrikimai, dažnai siejami su smegenų kraujotakos sutrikimu ar liga, tapo reikšmingais modifikuojamaisiais rizikos veiksniais, ypač intensyvėjant insulto ir demencijos problemai [1]. Daugiausia pokyčių aptinkama temporalinėje žievėje, migdoliniame kūne, gumbure, baziniuose ganglijuose ir hipokampe, kur pastebimi gana specifiški neurofibriliniai rezginiai, taip pat nustatoma vidinė ir išorinė hidrocefalija, yra pokyčių kraujagyslėse. Teoriškai miego arterijų stenozė gali būti tiesioginė sutrikusios kognityvinės veiklos priežastis arba ji gali lydėti intracerebrinę ar generalizuotą aterosklerozę [2]. Miego arterijų stenozės gydymas gali sumažinti kognityvinių funkcijų sutrikimo vystymąsi ir progresavimą [1].
Pažinimo funkcijų sutrikimo vertinimas
Pirmą kartą terminą lengvas kognityvinis sutrikimas (LKS), kaip atskirą diagnostinę kategoriją, 1995 metais paminėjo Petersenas ir bendraautoriai [3]. Ši diagnozė buvo nustatoma asmenims, nesergantiems demencija, kurių bendras kasdienis funkcionavimas yra išlikęs be pakitimų, tačiau būdingi nusiskundimai pablogėjusia atmintimi, patvirtinami neuropsichologiniais atminties tyrimais.
Iki šiol nėra bendro sutarimo, koks neuropsichologinių testų rinkinys turėtų būti naudojamas LKS diagnostikai. Testų pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių – teorinio pagrindimo ir tyrėjo kompetencijos, tyrinėjamos problematikos ir pacientų kognityvinio funkcionavimo lygio tyrimo metu. Nepaisant to, kad dažnai taikomi skirtingi testų rinkiniai LKS tyrimuose, rekomenduojama naudotis testais, apimančiais kuo daugiau kognityvinio funkcionavimo sričių, siekiant tiksliau įvertinti pacientų kognityvinį funkcionavimą ir nustatyti diagnozę.
Šiuo metu moksliniuose tyrimuose dažniausiai vadovaujamasi Europos Alzheimerio ligos konsorciumo išskirtais LKS kriterijais:
- nusiskundimai kognityvinių funkcijų pablogėjimu, kuriuos išsako pacientas ar jo šeimos nariai;
- pacientas ar informaciją suteikiantis asmuo pažymi kognityvinių funkcijų blogėjimą per paskutinius vienus metus;
- kognityviniai sutrikimai patvirtinami klinikiniu įvertinimu – atminties ir / ar kitos kognityvinės srities pažeidimas;
- kognityvinis sutrikimas neturi įtakos kasdieniam funkcionavimui, tačiau subjektas gali skųstis sunkumais atliekant sudėtingesnes kasdienes užduotis;
- nėra demencijos.
Šiuose kriterijuose akcentuojamas klinikinis vertinimas, kurį apima neuropsichologinis tyrimas ir artimųjų apklausa. Tokiu būdu LKS nustatomas anksčiau, pagrindinį dėmesį skiriant kognityvinių funkcijų blogėjimui. Diagnozė grindžiama klinikiniu vertinimu ir neapsiriboja vien tik atminties sritimi. Kognityvinių funkcijų sutrikimai gali nesmarkiai apsunkinti sudėtingesnę kasdienę veiklą, tačiau nurodoma, kad nėra tinkamų priemonių šiems veiklos sutrikimams įvertinti. Jiems nustatyti gali būti tikslingas klausimynais pagrįstas funkcijos vertinimas kas vieni metai ar tyrimas, naudojant kognityvinių testų rinkinį kas pusmetį [4]. Lietuvoje klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojama bendroji kognityvinių funkcijų vertinimo skalė yra Mažasis protinės būklės tyrimas (MMSE). MMSE tiriamos tokios psichikos funkcijos, kaip orientacija laiko ir vietos atžvilgiu, dėmesys, žodžių registracija ir atsiminimas, kalba, sugebėjimas vykdyti žodines ir raštu pateiktas užduotis [5].
LKS rizikos veiksniai ir jų korekcija
Pagrindiniai LKS sutrikimų rizikos veiksniai yra šie:
- arterinė hipertenzija;
- hipercholesterolemija (alelė Apo E4 labiausiai pripažintas rizikos veiksnys, kuris skatina vystytis Alzheimerio ligą);
- cukrinis diabetas;
- miego arterijų aterosklerozė (įrodyta, kad šie pokyčiai svarbūs tiek kraujagyslinės demencijos, tiek Alzheimerio ligos patogenezėje);
- rūkymas (nikotinas pasižymi neuroprotekcinėmis savybėmis, nes mažina amiloido kaupimąsi, tačiau poveikis širdies kraujagyslių sistemai yra didesnis nei nauda) [6].
Su LKS susiję morfologiniai pokyčiai
Pastaruoju metu gana aktyviai tiriami ligonių, sergančių LKS, morfologiniai pokyčiai. Daugiausia pokyčių aptinkama temporalinėje žievėje, migdoliniame kūne, gumbure, baziniuose ganglijuose ir hipokampe, kur pastebimi gana specifiški neurofibriliniai rezginiai, taip pat konstatuojama vidinė ir išorinė hidrocefalija, yra pokyčių kraujagyslėse [2]. Teoriškai miego arterijų stenozė gali būti tiesioginė sutrikusios kognityvinės veiklos priežastis arba ji gali lydėti intracerebrinę ar generalizuotą aterosklerozę. Asimptomės stenozės ryšys su pažinimo funkcijos sutrikimais dar nėra aiškus [1]. Kognityvinių funkcijų blogėjimo ir miego arterijos aterosklerozės ryšys nustatytas 1975 metais Framinghamo tyrime. Rezultatai rodo, kad vidinės miego arterijos intimos ir medijos storis gali būti pažinimo funkcijų sutrikimo žymuo ir yra susijęs su didesniu tyliųjų smegenų infarktų paplitimu.
Trumsė tyrimas įvertino pacientus, kurie anamnezėje nepatyrė insulto, tačiau turinčius miego arterijų stenozę nustatyta ultragarsu, kai yra dešinės pusės arba abipusis miego arterijos susiaurėjimas ≥35 proc. Ši grupė buvo palyginta su asmenimis be miego arterijų stenozės. Tyrimas parodė, kad tiriamieji su miego arterijų stenoze turėjo gerokai blogesnius pažinimo funkcijų rodiklius. Didelio laipsnio (≥75 proc.) vidinės miego arterijos stenozė buvo registruota tiriamiesiems kognityvinių funkcijų pablogėjimo metu, net nesant smegenų infarkto, matomo atlikus magnetinio rezonanso tomografiją. Šie stebėjimai patvirtina mintį, kad net besimptomė miego arterijų stenozė gali būti nepriklausomas rizikos veiksnys pažinimo funkcijų sutrikimui išsivystyti [7].
Visiems pacientams, kuriems sutrikusi pažinimo funkcija, turėtų būti atlikti:
- klinikinis kraujo tyrimas, įvertinti krešumo rodiklius (trombocitų kiekis, SPA, ADTL, fibrinogeno koncentracija);
- kaklo kraujagyslių UG – įvertinamas arterijos skerspjūvio plotas, matoma aterosklerotinės plokštelės būklė, o dopleriniu režimu galima įvertinti kraujotakos intensyvumą ir stebėti embolizacijos požymius. Tačiau sunku įvertinti, jei kraujagyslė yra kritiškai susiaurėjusi. MA stenozės laipsnis nustatomas įvertinus kraujotakos greičius:
– maksimalus sistolinis greitis (MSG norma <125 cm/s);
– galinis diastolinis greitis (GDG norma <40 cm/s);
– maksimalaus sistolinio greičio proksimalinėje vidinėje MA ir distalinėje bendrojoje MA santykis (VMA / BMA);
- KT angiografija. Daug informatyvesnis tyrimo metodas. Atliekant 3D vaizdų rekonstrukcijas, galima tiksliau įvertinti stenozės apimtį ir laipsnį;
- magnetinio rezonanso angiografija.
LKS vertiname kaip pradinę neurodegeneracinės demencijos (pvz., Alzheimerio ligos) fazę, o kraujotakos sutrikimai galvos smegenyse gali greitai pabloginti pažinimo funkcijas, nes prie progresuojančio neurodegeneracinio proceso prisideda fokalinė vaskulinė patologija. Demencija gali būti neurodegeneracinio ir vaskulinio proceso lydinys, todėl būtina atidžiai stebėti ir preventyviai gydyti tiek kompensuotą, tiek remituojančią lėtinę smegenų išemiją [8].
Profilaktinės LKS kategorijos
Demencijos profilaktikos strategiją empiriškai galima suskirstyti į 3 kategorijas:
- pirmoji kategorija – tai kardiovaskulinės sistemos rizikos veiksnių pašalinimas. Arterinė hipertenzija yra išeminių ir hemoraginių insultų rizikos veiksnys, o insultas padidina demencijos riziką 5–10 kartų. Arterinė hipertenzija sukelia kraujagyslių sienelių hialininę degeneraciją, sumažina cerebrinę perfuziją ir tampa jautrių vietų, pavyzdžiui, giluminės baltosios medžiagos išemijos, priežastimi. Tai nutraukia asociacinius ryšius tarp žievės ir požievio, todėl sparčiai sutrikdomas kognityvinis funkcionavimas;
- antroji kategorija – tai nervų sistemos apsauga. Folio rūgštis ir vitaminas B12 yra būtini tam, kad paverstų homocisteiną metioninu. Kai yra homocisteino perteklius, pažeidžiamas kraujagyslių endotelis, taigi hiperhomocisteinemija yra kraujagyslinių ligų nepriklausomas rizikos veiksnys, ypač tai pasakytina apie miego arterijų aterosklerozę;
- trečioji kategorija – papildomų neuroninių ryšių kūrimas. Pirmoji šios kategorijos sitis yra kognityvinės veiklos skatinimas, t. y. įvairaus tipo informacijos gavimas, analizavimas, bandymas įsiminti, kryptingas mokymasis, kalimas. Įvairūs tyrimai atskleidė, kad aktyvi kognityvinė veikla net iki 33 proc. sumažina Alzheimerio ligos tikimybę [9].
Apibendrinimas
Atminties sutrikimai, pasireiškiantys sulaukus vyresnio amžiaus, neturėtų būti priskiriami vien tik natūraliam senėjimo procesui. Tokiems pacientas atliktas MMSE tyrimas galėtų būti vienas pagrindinių instrumentų diagnozuojant LKS. MMSE padeda objektyviai ištirti ligonio orientaciją, atmintį, dėmesį, supratimą, konstrukcinę ir ideacinę praksiją, juo lengva naudotis, todėl jis gali būti taikomas bendrojoje praktikoje, neurologiniuose ir psichiatriniuose centruose [5]. Nustačius LKS ir ultragarsu įvertinus miego arterijų stenozės laipsnį, būtų galima sulėtinti pažinimo funkcijos blogėjimą ir stebėti bei preventyviai gydyti lėtinę smegenų išemiją ir jos sukeliamas komplikacijas.
Gyd. Jurgita Knašienė1, gyd. Mindaugas Visokinskas2, Greta Nekrošiūtė3, Arnas Šeškevičius3
1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Geriatrijos klinika
2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika
3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija
Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS 2016m.Nr.1
