Lengvo kongnityvinio sutrikimo ryšys su miego arterijų stenoze

Įvadas

Pastaraisiais metais silpstančios pažinimo funkcijos tapo vienu svarbiausių skundų tarp vyresnio amžiaus as­menų. Su gyventojų senėjimu susiję pažinimo funkcijų su­trikimai, dažnai siejami su smegenų kraujotakos sutriki­mu ar liga, tapo reikšmingais modifikuojamaisiais rizikos veiksniais, ypač intensyvėjant insulto ir demencijos pro­blemai [1]. Daugiausia pokyčių aptinkama temporalinė­je žievėje, migdoliniame kūne, gumbure, baziniuose gan­glijuose ir hipokampe, kur pastebimi gana specifiški neu­rofibriliniai rezginiai, taip pat nustatoma vidinė ir išorinė hidrocefalija, yra pokyčių kraujagyslėse. Teoriškai miego arterijų stenozė gali būti tiesioginė sutrikusios kognityvinės veiklos priežastis arba ji gali lydėti intracerebrinę ar gene­ralizuotą aterosklerozę [2]. Miego arterijų stenozės gydy­mas gali sumažinti kognityvinių funkcijų sutrikimo vysty­mąsi ir progresavimą [1].

Pažinimo funkcijų sutrikimo vertinimas

Pirmą kartą terminą lengvas kognityvinis sutrikimas (LKS), kaip atskirą diagnostinę kategoriją, 1995 metais paminėjo Petersenas ir bendraautoriai [3]. Ši diagno­zė buvo nustatoma asmenims, nesergantiems demen­cija, kurių bendras kasdienis funkcionavimas yra išli­kęs be pakitimų, tačiau būdingi nusiskundimai pablo­gėjusia atmintimi, patvirtinami neuropsichologiniais atminties tyrimais.

Iki šiol nėra bendro sutarimo, koks neuropsichologinių testų rinkinys turėtų būti naudojamas LKS diagnostikai. Testų pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių – teo­rinio pagrindimo ir tyrėjo kompetencijos, tyrinėjamos pro­blematikos ir pacientų kognityvinio funkcionavimo lygio tyrimo metu. Nepaisant to, kad dažnai taikomi skirtingi tes­tų rinkiniai LKS tyrimuose, rekomenduojama naudotis tes­tais, apimančiais kuo daugiau kognityvinio funkcionavimo sričių, siekiant tiksliau įvertinti pacientų kognityvinį funk­cionavimą ir nustatyti diagnozę.

Šiuo metu moksliniuose tyrimuose dažniausiai vado­vaujamasi Europos Alzheimerio ligos konsorciumo išskir­tais LKS kriterijais:

  • nusiskundimai kognityvinių funkcijų pablogėjimu, ku­riuos išsako pacientas ar jo šeimos nariai;
  • pacientas ar informaciją suteikiantis asmuo pažymi kogni­tyvinių funkcijų blogėjimą per paskutinius vienus metus;
  • kognityviniai sutrikimai patvirtinami klinikiniu įverti­nimu – atminties ir / ar kitos kognityvinės srities pažei­dimas;
  • kognityvinis sutrikimas neturi įtakos kasdieniam funk­cionavimui, tačiau subjektas gali skųstis sunkumais at­liekant sudėtingesnes kasdienes užduotis;
  • nėra demencijos.

Šiuose kriterijuose akcentuojamas klinikinis vertinimas, kurį apima neuropsichologinis tyrimas ir artimųjų apklausa. Tokiu būdu LKS nustatomas anksčiau, pagrindinį dėmesį skiriant kognityvinių funkcijų blogėjimui. Diagnozė grin­džiama klinikiniu vertinimu ir neapsiriboja vien tik atmin­ties sritimi. Kognityvinių funkcijų sutrikimai gali nesmar­kiai apsunkinti sudėtingesnę kasdienę veiklą, tačiau nurodo­ma, kad nėra tinkamų priemonių šiems veiklos sutrikimams įvertinti. Jiems nustatyti gali būti tikslingas klausimynais pagrįstas funkcijos vertinimas kas vieni metai ar tyrimas, naudojant kognityvinių testų rinkinį kas pusmetį [4]. Lietu­voje klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojama bendroji kognityvinių funkcijų vertinimo skalė yra Mažasis protinės būklės tyrimas (MMSE). MMSE tiriamos tokios psichikos funkcijos, kaip orientacija laiko ir vietos atžvilgiu, dėme­sys, žodžių registracija ir atsiminimas, kalba, sugebėjimas vykdyti žodines ir raštu pateiktas užduotis [5].

LKS rizikos veiksniai ir jų korekcija

Pagrindiniai LKS sutrikimų rizikos veiksniai yra šie:

  • arterinė hipertenzija;
  • hipercholesterolemija (alelė Apo E4 labiausiai pripažin­tas rizikos veiksnys, kuris skatina vystytis Alzheimerio ligą);
  • cukrinis diabetas;
  • miego arterijų aterosklerozė (įrodyta, kad šie pokyčiai svarbūs tiek kraujagyslinės demencijos, tiek Alzheime­rio ligos patogenezėje);
  • rūkymas (nikotinas pasižymi neuroprotekcinėmis savy­bėmis, nes mažina amiloido kaupimąsi, tačiau poveikis širdies kraujagyslių sistemai yra didesnis nei nauda) [6].

Su LKS susiję morfologiniai pokyčiai

Pastaruoju metu gana aktyviai tiriami ligonių, sergančių LKS, morfologiniai pokyčiai. Daugiausia pokyčių aptinka­ma temporalinėje žievėje, migdoliniame kūne, gumbure, ba­ziniuose ganglijuose ir hipokampe, kur pastebimi gana spe­cifiški neurofibriliniai rezginiai, taip pat konstatuojama vi­dinė ir išorinė hidrocefalija, yra pokyčių kraujagyslėse [2]. Teoriškai miego arterijų stenozė gali būti tiesioginė su­trikusios kognityvinės veiklos priežastis arba ji gali lydėti intracerebrinę ar generalizuotą aterosklerozę. Asimptomės stenozės ryšys su pažinimo funkcijos sutrikimais dar nėra aiškus [1]. Kognityvinių funkcijų blogėjimo ir miego arte­rijos aterosklerozės ryšys nustatytas 1975 metais Framing­hamo tyrime. Rezultatai rodo, kad vidinės miego arterijos intimos ir medijos storis gali būti pažinimo funkcijų sutri­kimo žymuo ir yra susijęs su didesniu tyliųjų smegenų in­farktų paplitimu.

Trumsė tyrimas įvertino pacientus, kurie anamnezėje ne­patyrė insulto, tačiau turinčius miego arterijų stenozę nusta­tyta ultragarsu, kai yra dešinės pusės arba abipusis miego arterijos susiaurėjimas ≥35 proc. Ši grupė buvo palyginta su asmenimis be miego arterijų stenozės. Tyrimas parodė, kad tiriamieji su miego arterijų stenoze turėjo gerokai blogesnius pažinimo funkcijų rodiklius. Didelio laipsnio (≥75 proc.) vi­dinės miego arterijos stenozė buvo registruota tiriamiesiems kognityvinių funkcijų pablogėjimo metu, net nesant smege­nų infarkto, matomo atlikus magnetinio rezonanso tomogra­fiją. Šie stebėjimai patvirtina mintį, kad net besimptomė mie­go arterijų stenozė gali būti nepriklausomas rizikos veiksnys pažinimo funkcijų sutrikimui išsivystyti [7].

Visiems pacientams, kuriems sutrikusi pažinimo funk­cija, turėtų būti atlikti:

  • klinikinis kraujo tyrimas, įvertinti krešumo rodiklius (trombocitų kiekis, SPA, ADTL, fibrinogeno koncen­tracija);
  • kaklo kraujagyslių UG – įvertinamas arterijos skerspjū­vio plotas, matoma aterosklerotinės plokštelės būklė, o dopleriniu režimu galima įvertinti kraujotakos intensy­vumą ir stebėti embolizacijos požymius. Tačiau sunku įvertinti, jei kraujagyslė yra kritiškai susiaurėjusi. MA stenozės laipsnis nustatomas įvertinus kraujotakos grei­čius:

– maksimalus sistolinis greitis (MSG norma <125 cm/s);

– galinis diastolinis greitis (GDG norma <40 cm/s);

– maksimalaus sistolinio greičio proksimalinėje vi­dinėje MA ir distalinėje bendrojoje MA santykis (VMA / BMA);

  • KT angiografija. Daug informatyvesnis tyrimo meto­das. Atliekant 3D vaizdų rekonstrukcijas, galima tiks­liau įvertinti stenozės apimtį ir laipsnį;
  • magnetinio rezonanso angiografija.

LKS vertiname kaip pradinę neurodegeneracinės de­mencijos (pvz., Alzheimerio ligos) fazę, o kraujotakos su­trikimai galvos smegenyse gali greitai pabloginti pažini­mo funkcijas, nes prie progresuojančio neurodegeneraci­nio proceso prisideda fokalinė vaskulinė patologija. De­mencija gali būti neurodegeneracinio ir vaskulinio pro­ceso lydinys, todėl būtina atidžiai stebėti ir preventyviai gydyti tiek kompensuotą, tiek remituojančią lėtinę sme­genų išemiją [8].

Lengvo kongnityvinio sutrikimo ryšys su miego arterijų stenoze

Profilaktinės LKS kategorijos

Demencijos profilaktikos strategiją empiriškai galima suskirstyti į 3 kategorijas:

  • pirmoji kategorija – tai kardiovaskulinės sistemos rizi­kos veiksnių pašalinimas. Arterinė hipertenzija yra iše­minių ir hemoraginių insultų rizikos veiksnys, o insul­tas padidina demencijos riziką 5–10 kartų. Arterinė hi­pertenzija sukelia kraujagyslių sienelių hialininę dege­neraciją, sumažina cerebrinę perfuziją ir tampa jautrių vietų, pavyzdžiui, giluminės baltosios medžiagos išemi­jos, priežastimi. Tai nutraukia asociacinius ryšius tarp žievės ir požievio, todėl sparčiai sutrikdomas kognity­vinis funkcionavimas;
  • antroji kategorija – tai nervų sistemos apsauga. Folio rūgš­tis ir vitaminas B12 yra būtini tam, kad paverstų homocis­teiną metioninu. Kai yra homocisteino perteklius, pažei­džiamas kraujagyslių endotelis, taigi hiperhomocisteinemi­ja yra kraujagyslinių ligų nepriklausomas rizikos veiksnys, ypač tai pasakytina apie miego arterijų aterosklerozę;
  • trečioji kategorija – papildomų neuroninių ryšių kūri­mas. Pirmoji šios kategorijos sitis yra kognityvinės vei­klos skatinimas, t. y. įvairaus tipo informacijos gavi­mas, analizavimas, bandymas įsiminti, kryptingas mo­kymasis, kalimas. Įvairūs tyrimai atskleidė, kad aktyvi kognityvinė veikla net iki 33 proc. sumažina Alzheime­rio ligos tikimybę [9].

Apibendrinimas

Atminties sutrikimai, pasireiškiantys sulaukus vyres­nio amžiaus, neturėtų būti priskiriami vien tik natūraliam senėjimo procesui. Tokiems pacientas atliktas MMSE ty­rimas galėtų būti vienas pagrindinių instrumentų diagno­zuojant LKS. MMSE padeda objektyviai ištirti ligonio orientaciją, atmintį, dėmesį, supratimą, konstrukcinę ir ideacinę praksiją, juo lengva naudotis, todėl jis gali būti taikomas bendrojoje praktikoje, neurologiniuose ir psi­chiatriniuose centruose [5]. Nustačius LKS ir ultragar­su įvertinus miego arterijų stenozės laipsnį, būtų galima sulėtinti pažinimo funkcijos blogėjimą ir stebėti bei pre­ventyviai gydyti lėtinę smegenų išemiją ir jos sukelia­mas komplikacijas.

 Gyd. Jurgita Knašienė1, gyd. Mindaugas Visokinskas2, Greta Nekrošiūtė3, Arnas Šeškevičius3
1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Geriatrijos klinika
2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika
3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija

Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS 2016m.Nr.1