Įvadas
Pastaruoju metu tabako suvartojama vis daugiau. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis pasaulyje, rūko apie 1,1 mlrd. žmonių (1). 70 proc. rūkalių norėtų mesti rūkyti, tačiau tai pavyksta mažiau nei 5 proc.(2). Šiuo metu Lietuvoje nėra specializuotos tarnybos metantiesiems rūkyti. Ši pareiga dažniausiai priskiriama šeimos gydytojams. Jie turi informuoti rūkalius apie galimus medikamentus priklausomybei nuo tabako gydyti, taip pat paaiškinti vaistų veikimo mechanizmus, vartojimo būdus, nepageidaujamus reiškinius ir kontraindikacijas. Įrodyta, kad trumpas gydytojo patarimas, medikamentinis gydymas (pakaitinė terapija nikotinu, vareniklinu, bupropionu), individuali ir grupinė kognityvinė elgesio psichoterapija yra veiksmingos pagalbos priemonės, padedančios mesti rūkyti (3).
Visiems pacientams turėtų būti sudaromos individualios rūkymo metimo programos. Jų metu svarbu informuoti pacientą apie medikamentinio gydymo galimybę (1 pav.). Rūkymo metimo programos paprastai yra ilgos (2–3 mėnesių), todėl reikalingas paciento pakartotinis vertinimas ir palaikymas. Kokį gydymo metodą pasirinkti, padeda priklausomybės nuo nikotino testai (pvz., Fagerstromo (1 lentelė)) ir anamnezės duomenys (pvz., naktinis rūkymas, nesėkmingų bandymų mesti skaičius, didelė anglies monoksido (CO) koncentracija iškvepiamame ore).
Tinkamai parinkta pakaitinė nikotino terapija (PNT) padeda sumažinti ar išvengti nikotino abstinencijos simptomų (pvz., depresinės nuotaikos, nemigos, padidėjusio dirglumo) (4). Palyginti su įprastinėmis cigaretėmis, taikant PNT, gaunamas mažesnis nikotino kiekis, preparatuose nėra kitų cigaretėse randamų kenksmingųjų medžiagų (pvz., dervų ir CO). Įrodyta, kad PNT, palyginti su placebu, perpus padidino ilgalaikės abstinencijos dažnį (5). PNT preparatų pavyzdžiai: nikotininis transderminis pleistras, nikotininė guma, pastilės, inhaliatorius, aerozolis į nosį, poliežuvinės tabletės, juostelės ir burnos tirpalas.
Nikininiai transderminiai pleistrai
Nikotininiai transderminiai pleistrai yra viena populiariausių PNT priemonių. Pleistrai būna 16 ir 23 24 val. veikimo. Kolkas neįrodyta, kad 24 val. veikiantis pleistras būtų efektyvesnis už 16 val. veikiantį pleistrą. Nikotino pleistrų yra įvairaus stiprumo – nuo 5 mg iki 25 mg. Jei surūkoma daugiau nei 10 cigarečių per dieną, rekomenduojama pradėti nuo 21 mg stiprumo pleistro. Rekomenduojama gydymo trukmė yra 8 savaitės. Nėra duomenų, kad skirtųsi fiksuotų ir palaipsniui mažinamų dozių gydymo plano efektyvumas. Nikotininių transderminių pleistrų nepageidaujami poveikiai yra odos sudirginimas ar deginimas, todėl rekomenduojama kasdien pleistrą klijuoti vis kitoje vietoje. Jie nerekomenduojami asmenims, jautriems nikotinui ar bet kuriai pleistro sudedamajai daliai, vaikams iki 12 metų.
Nikotininė kramtomoji guma
Esant stipriai priklausomybei nuo nikotino, rekomenduojama 4 mg stiprumo guma, esant silpnai priklausomybei – 2 mg stiprumo. Guma kramtoma tol, kol pajuntamas aštrus pipirinis skonis, tuomet ją reikia nustumti prie žando gleivinės, kad pagerėtų nikotino absorbcija. Po 1 min. pasibaigus skoniui, gumą reikia kramtyti toliau. Pajutus pipirinį skonį, rekomenduojama ją nustumti į kitą žando gleivinės vietą, taip apsisaugant nuo galimų burnos opų. Vieną gumos gabaliuką siūloma kramtyti apie pusę valandos, užtikrinant optimaliausią nikotino pasisavinimą. Kramtomąją gumą rekomenduojama vartoti reguliariai kas valandą, neviršijant 15 gabalėlių per dieną ir ne trumpiau kaip 8 savaites. Dažniausias nepageidaujamas poveikis yra burnos deginimas, žagsėjimas, žandikaulio skausmas ir burnos gleivinės sudirgimas. Atsargiai skirti pacientams, sergantiems stemplės uždegimu ar turintiems skrandžio opų.
PNT deriniai
Kartais pacientui sunku užtikrinti pakankamą nikotino kiekį vien tik trumpai veikiančiais PNT preparatais (nikotininė kramtomoji guma, nikotininis inhaliatorius, nikotinės pastilės), todėl jas rekomenduojama vartoti su ilgai veikiančiais PNT preparatais (nikotininiu transderminiu pleistru). Taikant PNT vaistų derinį, pacientui sudaromos sąlygos pagal individualų poreikį pačiam reguliuoti gaunamo nikotino kiekį, keičiant trumpo veikimo preparatų dozes. Tyrimų duomenimis, gydymas vaistų deriniais yra 35 proc. efektyvesnis, nei taikant PNT monoterapiją (6).
PNT derinimas su rūkymu
Ankstesnių tyrimų duomenimis, nikotininio pleistro naudojimas dvi savaites iki pasirinktos metimo datos pagerina tiek trumpalaikės, tiek ir ilgalaikės abstinencijos tikimybę, palyginti su standartiniu gydymu, kai PNT pradedama iš karto nuo pasirinktos nerūkymo dienos (7). Taikant šį metodą, pacientui suteikiamas adaptacijos prie gydymo periodas, kurio metu jis gali tęsti rūkymą. Tiesa, dėl galimo trumpalaikio bendrai gaunamo nikotino kiekio padidėjimo šis metodas yra kontraindikuotinas nėščiosioms.
PNT skyrimas nėščiosioms
Rekomenduojama rūkančią nėščiąją pradėti konsultuoti nuo individualių patarimų ir paskatinimų: didinti nėščiosios motyvaciją neberūkyti, lavinti savikontrolės įgūdžius, aptarti kenksmingą rūkymo poveikį nėštumo eigai, vaisiui ir jo galimiems apsigimimams (8). Jei šios priemonės nėra veiksmingos, tuomet siūloma pridėti ir medikamentinį gydymą. Tyrimų duomenimis, PNT būdas ir vartojimo trukmė turi mažiau įtakos priešlaikiniam gimdymui, naujagimio svoriui ar sutrikusiai sklaidai, palyginti su rūkymu nėštumo metu (9).
Mažiausią poveikį vaisiui turi trumpo veikimo PNT formos (guma, pastilės, inhaliatoriai), tačiau dėl nėščiųjų pykinimo gali būti sunkiai toleruojamos. Ilgo veikimo PNT rekomenduojama nutraukti naktį (9). Saldymedžio skonio nikotininė guma nėščiosioms kontraindikuotina. Tyrimas parodė, kad nėščiosioms vartojant produktus, kuriuose yra daug saldymedžio, didėja priešlaikinio gimdymo tikimybė (10).
PNT sergantiesiems kardiovaskulinėmis ligomis
Rūkymas yra vienas pagrindinių rizikos veiksnių, skatinančių vystytis kardiovaskulines ligas (11). Tabako dūmuose esančios medžiagos sukelia trombozę ir aterosklerozę, todėl rūkaliams didėja miokardo infarkto, staigios mirties, insulto, aortos aneurizmos ir periferinių arterijų ligos rizika (12). Širdies nepakankamumo išsivystymo rizika jiems yra perpus didesnė nei nerūkantiems asmenims (13). Tyrimų duomenimis, PNT, palyginti su įprastinėmis cigaretėmis, nesukelia vazokonstrikcijos, neskatina trombocitų agregacijos ir nedidina CO koncentracijos kraujyje (14). Taip pat PNT neturėjo įtakos širdies susitraukimų dažniui, arteriniam kraujospūdžiui, kūno masės pokyčiams, fibrinogeno ar lipidų kiekiui kraujyje (15). Palyginti su įprastinėmis cigaretėmis, nikotinas iš PNT yra lėčiau absorbuojamas, todėl pasiekia mažesnę pikinę koncentraciją plazmoje – taip mažiau dirginama autonominė nervų sistema (16).
PNT yra saugus stabiliems pacientams, sergantiems kardiovaskulinėmis ligomis. Ūmių kardiovaskulinių būklių metu rekomenduojama priklausomybę pradėti gydyti nuo nemedikamentinių intervencijų (pvz., kognityvinės elgesio psichoterapijos) (3). PNT vartojimas neturi įtakos krūtinės anginos, miokardo infarkto ar kitų kardiologinių būklių pasikartojimui ateityje, didesniam mirtingumui per vienus metus (17–21).
Apibendrinimas
Visiems rūkantiems pacientams, kai tik įmanoma, tikslinga pasiūlyti pagalbą metant rūkyti. Padėti gali tiek šeimos, tiek kitų specialybių gydytojai. Pagalba gali būti ne tik gydymo plano sudarymas, bet ir sistemingas požiūris į metimą rūkyti, paciento rūkymo statuso dokumentavimas ar informavimas apie galimus ir pacientui prieinamus veiksmingus gydymo metodus. Profesionali gydytojo pagalba turėtų sudaryti rūkymo nutraukimo planą ir medikamentinio gydymo skyrimą, tarp jų ir PNT. Kognityvinė elgesio psichoterapija gali būti skiriama viena arba kaip pagalbinė priemonė, taip padidinant sėkmingo metimo rūkyti galimybę ir trukmę.
Vilius Vaitkus, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Viktorija Andrejevaitė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Šeimos medicinos centras
Šaltinis: „Internistas”, Nr. 2, 2017m.
