Šeiminės hipercholesterolemijos aktualijos

Praėjusių metų gruodžio pradžioje pasiekė žinia, kad Lietuvoje pritarta statinų kompensavimo indikacijų praplėtimui. Ši naujiena labai svarbi visame pasaulyje vykstančio judėjimo kontekste. Šio judėjimo iniciatorės – didžiausios tarptautinės organizacijos: Europos aterosklerozės draugija ir Tarptautinė aterosklerozės draugija. Tikslas – visose šalyse kuo skubiau inicijuoti sunkių genetiškai determinuotų šeiminių hipercholesterolemijų (ŠH) paiešką, kurti nacionalinius registrus ir vėliau prisijungti prie tarptautinių.

Per pasaulį ritasi ŠH problemai skirtų konferencijų, seminarų, ekspertų pasitarimų banga. Paskelbta nemažai tarptautinių skubiai veikti raginančių dokumentų. Šeiminė paveldima hipercholesterolemija yra sunki, laiku nediagnozuojama liga, ankstyvos aterosklerozės riziką padidinanti 10–20 kartų. Žmonijos istorijoje tai pati dažniausia iš visų autosominiu dominantiniu būdu paveldimų būklių. Mažo tankio lipidų (MTL) cholesterolio koncentraciją organizme reguliuoja genai. Patologiją dažniausiai sukelia mutacijos LDLR, APOB ir PCSK9 genuose. Naujausiais duomenimis, heterozigotinės ŠH dažnis populiacijose didelis – 1:250 (anksčiau buvo nurodoma 1:500). Homozigotinė ŠH daug retesnė – 1:300 000, tačiau labai sunki, manifestuoja vaikystėje, sukelia ankstyvą išeminę širdies ligą (IŠL) ir staigias mirtis. Homozigotams jau iki 10 metų amžiaus atsiranda ksantomos ir ksanteliazmos, negydant MTL cholesterolio koncentracija didėja daugiau nei 13 mmol/l, gydant lieka daugiau nei 8 mmol/l. Tokiais atvejais agresyvi aterosklerozė, IŠL, aortos vožtuvo ar aortos šaknies stenozė gali pasireikšti vaikystėje. Aprašyta nemažai atvejų, kai miokardo infarktas ištinka vaikus, jiems tenka atlikti vainikinių arterijų revaskulizaciją, net aortos ir vainikinių arterijų apeinamųjų jungčių operaciją.

Negydomi pacientai miršta labai anksti

Laiku pradėjus gydyti plazmaferezėmis, statinais ir naujųjų grupių vaistais (pvz., PCSK9 inhibitoriais) aterosklerozės progresavimą galima sulėtinti ir prailginti gyvenimo trukmę. ŠH pažeidžia ištisas šeimas, tokioms šeimoms būdingos priešlaikinės mirtys ir ankstyva IŠL. Deja, sisteminga ŠH paieška vykdoma ir duomenys apie sergančias šeimas kaupiami tik kai kuriose šalyse. Pirmauja olandai: iki 2013 metų savo šalyje jau buvo diagnozavę daugiau nei 70 proc. ŠH (per 33 300 atvejų). Antroje vietoje yra norvegai: diagnozuota 43 proc. ŠH (9900 atvejų). Norvegijos ŠH registrą vykdo Oslo lipidų centras, jiems pacientus siunčia įvairių specialybių gydytojai iš visos šalies. Trečioje vietoje – čekai, jau nuo 1998 metų sėkmingai vykdantys ŠH diagnostikos programą, turintys nacionalinę duomenų bazę. Čekijoje diagnozuota 31 proc. visų ŠH, registre sukaupta apie 6379 ŠH atvejų, iš kurių 12 – nustatyta sunkiausia homozigotinė ŠH. Lietuvoje iki šiol nėra duomenų apie šeiminės homozigotinės ir heterozigotinės hipercholesterolemijos paplitimą. Visų specialybių gydytojams ir pacientams trūksta informacijos apie ŠH pavojingumą ir diagnostikos kriterijus. Pasaulyje pasiūlytos kelios diagnostikos kriterijų sistemos: Simon-Broome Register

Group, MEDPED, Dutch Lipid Clinic Network. Plačiausiai dabar naudojama pastaroji olandų ŠH diagnostikos kriterijų sistema. Skirtinguose geografiniuose regionuose galimas skirtingas ŠH dažnis. Tarptautinio sergančiųjų IŠL registro EUROASPIRE IV duomenimis, Lietuvoje tarp 433 pacientų net 11,8 proc. buvo įtarta galima ŠH. Pasaulyje dabar pradėtos kelios iniciatyvos, vienijančios šalis geresnės ŠH diagnostikos, gydymo ir tarptautinių registrų kūrimo tikslu.

Sergančiųjų priežiūra

Šeiminės heterozigotinės (daug rečiau – homozigotinės) hipercholesterolemijos atveju patariama aktyviai ieškoti pirminės priežiūros, kardiologijos, pediatrijos centruose ir kitur. Nustačius ŠH atvejį – taikyti kaskadinę atranką ir tirti visus pirmos eilės gimines. Kadangi ŠH pažeidžia ištisas šeimas ir manifestuoja labai anksti, patariama lipidogramas atlikti ir vaikams (optimaliausia iki 10 metų amžiaus). Kokiais atvejais galima įtarti šeiminę hipercholesterolemiją? Apie tai reikia pagalvoti ankstyvos išeminės širdies ligos atvejais, ypač jeigu miokardo infarktas įvyko iki 50 metų amžiaus, tarp pirmos eilės giminių buvo ankstyvų IŠL ar staigios mirties atvejų, jeigu apžiūrint pacientą randama cholesterolio sankaupų (Achilo sausgyslių, tiesiamųjų raumenų sausgyslių, alkūnių, kelių ksantomų, ksanteliazmų, arcus cornealis iki 40 m.), jeigu negydomo bendrojo cholesterolio koncentracija didesnė nei 7–8 mmol/l, arba MTL cholesterolio >6 mmol/l. Įtariant ŠH reikėtų paneigti antrines cholesterolio padidėjimo priežastis (ypač hipotireozę), tirti dėl cukrinio diabeto ir kitų gretutinių ligų.

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas", Nr.2, 2016m.

Prof. dr. Žaneta Petrulionienė
VUL SK Kardiologijos ir angiologijos centras