Širdies nepakankamumas: kaip pažaboti naująją epidemiją?

Pastaraisiais metais širdies nepakankamu­mas (ŠN) laikomas naująja epidemija. Apie šią ligą dar sakoma, kad tai galutinė visų širdies ligų stadija, kai širdis dėl įvairių priežasčių ne­sugeba tinkamai atlikti savo funkcijų. Neko­reguojant rizikos veiksnių, tinkamai negydant kitų širdies ligų, sergančiųjų ŠN tik daugės. Šis skaičius didės ir dėl visuomenės senėjimo, taip pat ir pažangesnių gydymo galimybių, dėl ku­rių ilgėja vidutinė gyvenimo trukmė. Apie ŠN diagnostikos, gydymo, profilaktikos naujienas ir problemas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų kar­diologe, Širdies nepakankamumo darbo grupės pirmininke prof. Jelena Čelutkiene.

 

Pradėkime nuo naujienų. Kokių naujovių at­sirado gydant ŠN?

Svarbiausia naujiena – pradėjo veikti ŠN kabi­netai. Juose pagalbą teikia specialiai parengta me­dikų komanda, t. y. gydytojas kardiologas ir slaugy­tojas, kurie specializuojasi ŠN srityje. Įsakymą dėl šios naujos paslaugos praėjusių metų rudenį pasi­rašė tuometė sveikatos apsaugos ministrė Riman­tė Šalaševičiūtė. Tam numatytas atskiras finansavi­mas iš Privalomojo sveikatos draudimo lėšų fondo. Šie specializuoti kabinetai turėjo pradėti veikti nuo šių metų pradžios. Tiesa, realiai ši paslauga pradėta teikti nuo metų vidurio, nes nebuvo parengti speci­alistai. O ir įstaigos nebuvo tinkamai pasirengusios teikti šią naująją paslaugą, nes slaugytojas, pagal reikalavimus, turėtų turėti atskirą kabinetą.

Šiandien ši paslauga teikiama Kauno, Vilniaus, Alytaus ir kitų miestų gydymo įstaigose. ŠN kabine­tų pamažu daugėja, nes specialistų, galinčių teikti šią paslaugą, parengta jau nemažai. Galutinis tikslas – išdėstyti kabinetų tinklą mūsų šalies teritorijoje taip, kad jie taptų prieinami visos šalies gyventojams.

Kam skirta ir kodėl prireikė šios paslaugos?

Paslauga skirta sergantiesiems ŠN. ŠN – lėtinė liga, kuriai būdingi paūmėjimai, kai pacientai labai dažnai pakliūva į ligonines. Dėl dusulio, tinimo į priėmimo skyrių atvykęs ligonis dažniausiai būna hospitalizuojamas, keletą dienų gydomas staciona­re, o po to išrašomas. Bėda, kad tokiems iš ligoni­nės išrašytiems pacientams rizika vėl atsidurti li­goninėje yra labai didelė. Mokslo stebėjimai rodo, kad po ŠN diagnozės nustatymo per 5 metus pusė pacientų miršta. Ypač bloga prognozė tiems pacien­tams, kurie buvo gydomi ligoninėje dėl ligos paū­mėjimo. Paciento, kurio būklė metus išlieka stabili, rizika mirti per ateinančius metus yra apie 5 proc. Tačiau jeigu žmogus buvo gydomas ligoninėje dėl ŠN paūmėjimo, mirties rizika padidėja iki 20 proc. ir iki 50 proc. padidėja rizika, jei pacientas gydysis ligoninėje pakartotinai.

Naujoji paslauga skirta didelės rizikos pacien­tams, o būtinas kriterijus yra per metus įvykusi hos­pitalizacija dėl ligos paūmėjimo. Skaičiuojama, kad Lietuvoje daugiau kaip 120 tūkst. žmonių serga ŠN, o apie 20 tūkst. jų kasmet yra gydomi ligoninėse. 2013 metais stacionarinio gydymo sąnaudos suda­rė 75 mln. litų.

Kas gali pretenduoti dirbti šiuose kabine­tuose?

Norintiems dirbti gydytojams kardiologams būti­na išklausyti 2 savaičių, o slaugytojams – 2 mėnesių kvalifikacijos kėlimo kursus. Jie vyksta Vilniaus ir Lietuvos sveikatos mokslų universitetuose. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose vyks­tančių mokymų metu paskaitas skaito Vilniaus uni­versiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagys­lių ligų klinikos bei kviestiniai užsienio lektoriai.

Specialių atrankos kriterijų tiek gydytojams, tiek slaugytojams nėra, bet svarbus įstaigos admi­nistracijos sprendimas investuoti į mokymą. Be abe­jo, darbo patirtis ŠN srityje gydytojams, kardiologi­joje – slaugytojams yra privalumas, tačiau tai nėra būtinas reikalavimas. Pageidautina, kad slaugyto­jai turėtų aukštąjį išsilavinimą, tačiau vėlgi – tik pageidautina.

Kokie simptomai rodo, kad liga paūmėjo? Ko­kiais tyrimais patvirtinama ši būklė?

Apie ligos paūmėjimą dažniausiai praneša to­kie simptomai, kaip dusulys ir tinimas. Veido ti­nimas nėra būdingas sergant ŠN, šiems ligoniams dažniausiai tinsta žemiausiai esančios kūno da­lys. Jeigu pacientas yra vaikštantis ir ima tinti kojos, tinimai vėliau gali plisti į pilvo sritį, skys­čių ima kauptis vidaus organuose, stebimas as­citas, kai dėl skysčių kaupimosi pilvaplėvės er­tmėje pilvas smarkiai išsipučia. Nemažai sergan­čiųjų ŠN yra gulintys ligoniai. Jiems skysčių gali kauptis kryžkaulio srityje. Pagrindinė bėda, kad per daug skysčių susikaupia plaučiuose, todėl ir vargina dusulys.

Be minėtų simptomų, yra tam tikri instrumenti­niai tyrimai, kuriais patvirtinama ir ligos diagnozė, ir paūmėjimo būklė. Vienas tokių tyrimų yra rentge­nografija. Ją atliekant galima matyti, ar daug skys­čių yra plaučiuose. Atliekant vidaus organų echos­kopiją, matoma, ar skysčių yra susikaupę kepenyse ir kituose organuose. Labai informatyvus yra kraujo tyrimas, kurį atlikus nustatoma specifinio žymens – natriuretinio peptido – koncentracija, kuri, ligai pa­ūmėjus, staigiai kyla.

Taip pat įrodymu, kad pacientas ligoninėje buvo gydomas dėl ŠN paūmėjimo, gali tapti ir tai, kad jam buvo paskirta šlapimo išskyrimą skatinančių vaistų, t. y. diuretikų į veną. Toks gydymas yra indikacija, kad iš ligoninės išrašytam pacientui priklauso nau­joji paslauga – apsilankymas ŠN kabinete.

Kas sudaro šią paslaugą ir kokia jos esmė? Ko tikimasi ir šios naujienos?

Naująją paslaugą sudaro specializuotos ŠN sri­tyje komandos – gydytojo kardiologo ir slaugyto­jo – konsultacija, kurios metu vertinama ligonio būklė, koreguojamas gydymas, išklausoma nu­siskundimų, patariama, kaip gyventi su liga, kaip maitintis, būti fiziškai aktyviems, pan. Paslaugos išskirtinumą sudaro tai, kad kiekvieną kartą pa­cientas bendrauja su 2 specialistais. Pagal šią pa­slaugą kiekvienam pacientui priklauso 4 konsul­tacijos per metus, o kiekvieno apsilankymo tru­kmė yra apie 1,5 val. Didelę dalį laiko su paci­entu bendrauja slaugytojas. Tai yra gana unikalus dalykas Lietuvoje ir galimybė pacientams gauti aukšto lygio paslaugas. Tikimės, kad teikdami jas galėsime apsaugoti pacientus nuo kartotini gydy­mosi ligoninėje, o ilgalaikis tikslas – stabilizuo­ti sergančiųjų būklę, kad ji kuo ilgiau neblogėtų. Taip pat tikimės, kad visa tai padės pailginti ser­gančiųjų gyvenimo trukmę, pagerinti gyvenimo kokybę, sumažinti mirtingumą dėl ŠN. Ar pavyks šių tikslų pasiekti – parodys laikas.

Kaip šeimos gydytojai galėtų prisidėti prie šios paslaugos sklaidos?

Šiandien ši paslauga yra naujiena, todėl dažnai patys ją inicijuojame. Tačiau į Santariškių kliniko­se esantį kabinetą jau atvyksta pacientai ir iš kitų miesto įstaigų. Paslauga tik įsibėgėja, todėl reikia žinių apie ją sklaidos, kad kuo daugiau gydytojų rekomenduotų ją savo pacientams. Šiuo klausimu gali padėti šeimos gydytojai, jie galėtų pagerinti sergančių ŠN pacientų patekimą į specializuotus kabinetus laiku. Svarbu, kad kuo daugiau pacien­tų gautų šią paslaugą, tada bus juntama jos ekono­minė nauda. Kitas dalykas – kuo anksčiau pacien­tai atvyks specializuotos pagalbos, tuo efektyves­nė ji bus, tuo geresni bus ŠN gydymo ir ligos sta­bilizavimo rezultatai.

Kokių diagnostikos ar gydymo naujienų atė­jo kartu su šia paslauga?

Iš tiesų su šia paslauga yra susijusios ir diagnos­tikos naujienos. Sergant ŠN, didelę reikšmę turi specifinio žymens nustatymas – smegenų natriu­retinio peptido (angl. Brain natriuretic peptide BNP) koncentracija. Tyrimo metu gali būti matuo­jama BNP ar N-terminalinio pro-B natriuretinio peptido (NT-proBNP) koncentracija. Šie tyrimai plačiai taikomi ir yra įdiegti daugelyje šalių, jie įtraukti į tarptautines rekomendacijas, skirtas ŠN gydyti, tarp jų ir 2016 metų Europos kardiologų draugijos ūminio ir lėtinio širdies nepakankamu­mo diagnostikos ir gydymo gaires. Pažangiausia klinikinė praktika negali išsiversti be šių tyrimų. Juos rekomenduoja ir Amerikos kardiologų ko­legija, Amerikos širdies asociacija.

Teikiant naująją paslaugą, šie tyrimai yra la­bai svarbūs, nes padeda stebėti paciento būklę, laiku užfiksuoti paūmėjimą, vertinti dinamiką, gydymo veiksmingumą. BNP koncentracijos ty­rimai yra nepamainomi ir siekiant laiku diagno­zuoti ŠN, kada reikia atkreipti dėmesį į dūstantį pacientą ir jo nepaleisti nuodugniai neištyrus. Be jo, ŠN diagnostika sunkiai įsivaizduojama. Dau­gelyje šalių, pavyzdžiui, Didžiojoje Britanijoje, manoma, kad racionalu, jog šį tyrimą savo ran­kose turėtų šeimos gydytojai, nes jis padėtų nu­kreipti pacientą tikslingos diagnostikos link. BNP tyrimas – labai geras atrankos kriterijus: jeigu šis žymuo yra normos ribose, tikimybė, kad pacien­tas serga ŠN, yra maža, ir tokio paciento dusulio priežasčių reikėtų ieškoti kitur, tarkime, tirti dėl plaučių ligų. O jeigu BNP koncentracija kraujy­je yra padidėjusi, pacientas turėtų būtų siunčia­mas atlikti echokardiografijos tyrimą, konsultuo­tis su kardiologu.

Šiandien šį tyrimą gali paskirti tik kardiologas, jo nėra šeimos gydytojo tyrimų krepšelyje. Kartais šeimos gydytojai siunčia pacientus atlikti šį tyrimą į privačias laboratorijas, nes kai kuriems ligoniams yra priimtina sumokėti už tyrimą ir greičiau suži­noti diagnozę. Tiesa, praktika rodo, kad ir ne visi kardiologai turi galimybę atlikti BNP koncentra­cijos tyrimą. Kai kuriose gydymo įstaigose šio ty­rimo nerekomenduoja atlikti, nes jis yra brangus. Tačiau jeigu palyginsime šio tyrimo ir tyrimų, kurie padeda diagnozuoti miokardo infarktą arba plaučių arterijų tromboemboliją, kainas, pamatysime, kad jie kainuoja panašiai. Tačiau pas šeimos gydyto­ją sergantieji ŠN dažniausiai patenka ne dėl ūmi­nės būklės, todėl įprasta manyti, kad tokiam paci­entui BNP tyrimas nėra itin svarbus. Todėl dauge­lis kardiologų yra apriboti ir neturi galimybių at­likti šio tyrimo.

Lietuvos kardiologų draugijos ŠN darbo gru­pė rekomenduoja šį tyrimą kaip labai naudingą tiek ankstyvai diagnostikai, tiek būklei stebėti. Dirbu ŠN srityje daugiau kaip 13 metų ir sun­kiai įsivaizduoju savo darbą be šio žymens. BNP koncentracijos tyrimą galima palyginti su gliu­kozės koncentracijos tyrimu sergantiesiesiems cukriniu diabetu, be kurio neįmanomas diabe­to gydymas, valdymas. Lygiai toks pat vaidmuo tenka ir BNP tyrimui. Jo nereikia atlikti dažnai, tačiau tai yra labai svarbus orientyras gydant ser­gančiuosius ŠN.

Prašome pakomentuoti ŠN gydymą? Kokių naujovių laukiama?

Gydant ŠN medikamentais taip pat yra svarbių naujienų, kurios kol kas dar nėra prieinamos Lietu­voje. Kalbu apie naująjį vaistą Entresto®, kurio su­dėtyje yra 2 veikliųjų medžiagų sakubitrilo ir val­sartano. Šios medžiagos veikia skirtingai. Sakubi­trilas stabdo natriuretinių peptidų, kurie turi teigia­mą poveikį kraujotakai ir širdies darbui, skilimą. Valsartanas yra angiotenzino II receptorių antago­nistas, t. y. stabdo hormono kenksmingą poveikį širdžiai, plečia kraujagysles.

ŠN gydymo standartą sudaro 3 grupių medika­mentai. Tai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), beta blokatoriai ir aldosterono antagonistai. Visi šie vaistai užtikrina neurohormo­ninę blokadą, kuri yra svarbi gydant ŠN. Naujas vaistas skirtas pakeisti vieną iš šių 3 vaistų grupių, t. y. AKFI. Kodėl? Nes naujasis vaistas veikia ana­logiškai kaip AKFI, tačiau stipriau, giliau. Tyrimų rezultatai parodė, kad vartojant Entresto®, mirčių ir hospitalizacijų nustatoma perpus mažiau, negu vartojant AKFI enalaprilio. Taigi naujasis vaistas pagerina pacientų prognozę.

Kam jo būtų galima skirti? Ne visi sergantieji ŠN yra vienodi, juos skirstome pagal ŠN tipus. Maždaug pusės sergančiųjų ŠN kairiojo skilve­lio išstūmimo frakcija yra sumažėjusi. Kiti pa­cientai serga ŠN, kai yra išsaugota kairiojo skil­velio sistolinė funkcija, t. y. ji yra normali arba artima normai. Naujasis vaistas skirtas sergan­tiesiems ŠN, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra sumažėjusi. Kita šio vaisto skyrimo sąlyga – pacientas anksčiau yra vartojęs AKFI ir gerai juos toleravęs. Manau, kad praktikoje naujojo vaisto pradėtume skirti tiems pacien­tams, kurių profilis atitinka klinikinius tyrimus. O tyrimai buvo atlikti su stabilios būklės paci­entais, kuriems diagnozuota II ir III funkcinės klasės ŠN, tačiau kurių BNP koncentracija krau­jyje buvo gana didelė. Tokių pacientų praktikoje sutinkama daug. Tai pacientai, kurių širdies vei­klą iš dalies kompensavome, tačiau ji vis tiek iš­lieka sutrikusi, t. y. ŠN nuolat lėtai progresuoja. Todėl būklės blogėjimas neišvengiamas. Klau­simas – kiek ilgai galėsime jį atitolinti, pristab­dyti? Tokio paciento prognozę vertiname nepa­lankiai. Kaip ją pagerinti, jeigu visų vaistų tiks­linės dozės jau pasiektos? Galima skirti naujojo vaisto Entresto®.

Entresto® registruotas Europoje, vadina­si – ir Lietuvoje. Tačiau kol kas nėra įtrauktas į Kompensuojamųjų vaistų sąrašą. Vokietijoje jis yra kompensuojamas ir plačiai vartojamas. Kitos šalys, pavyzdžiui, Latvija, jau irgi pradeda gydy­mą šiuo vaistu. Lietuva kol kas atsilieka, tačiau ti­kimės, kad ir mūsų pacientai sulauks pažangaus veiksmingo gydymo. Norėtųsi, kad mūsų šalies sveikatos politikoje gydymo naujovėms būtų skirtas atitinkamas biu­džetas, o gydymas gerai žinomais vaistai kainuo­tų pigiau. Kitaip sakant, kad gerai žinomų vaistų sąskaita būtų galima pataupyti naujiems veiksmin­gesniems vaistams.

Ko tikimasi iš pacientų? Kaip jie gali prisidė­ti prie savo sveikatos?

Pacientas turi suprasti, kokia liga serga, kad ji po 2 mėnesių gydymo kurso neišnyks, kad su ja teks gyventi visą gyvenimą. Svarbu, kad jis kuo teisingiau įsivaizduotų, kokie pokyčiai vyks­ta jo organizme, kokie yra blogėjimo simptomai. Pacientas turėtų suvokti, dėl ko jis vartoja vais­tų. Tai svarbu ir dėl to, kad vaistų poveikis nėra iš karto juntamas. Nėra taip, kaip, pavyzdžiui, išgėrus vaistų nuo skausmo. Nemaža dalis paci­entų vis dar klaidingai mano, kad ŠN vaistų ski­riama kraujo spaudimui reguliuoti. Pacientas tu­rėtų suprasti, kaip ir ką veikia ŠN skirtos table­tės. Vadinasi, pacientui reikia paaiškinti, kaip veikia sveika širdis ir kaip veikia jo, sutrikusi, kaip vaistai pagerina širdies funkciją. Geriau su­prantantieji, kodėl reikia nuolat gerti vaistų, ge­riau jų ir vartoja.

Kartu pacientas turėtų suprasti, ir koks yra ga­limas vaistų nepageidaujamas poveikis, ir kodėl kartais reikėtų prisitaikyti prie mažesnio kraujo spaudimo, ir kodėl kartais reikėtų atlikti labora­torinius tyrimus, pamatuoti elektrolitų koncen­traciją kraujyje. Pacientai mokomi sveiko gyve­nimo būdo, kaip išvengti per didelio druskos kie­kio, kiek skysčių vartoti, kaip elgtis kelionėse, į kokias keliones vykti, ar galima skiepytis ir t. t. Fizinis aktyvumas yra svarbus visiems sergan­tiesiems ŠN. Dozuotas pagal paciento būklę pa­rinktas fizinis aktyvumas yra vienas iš nemedi­kamentinių ligos gydymo būdų, galintis pagerin­ti paciento būklę. Pacientams svarbu išaiškinti, kada dėl pablo­gėjusios būklės jie turėtų skambinti kardiologui arba ŠN kardiologui, jeigu jie jau yra įtraukti į naujosios paslaugos tinklą, kada kviesti greitąją pagalbą, o kada pačiam pakoreguoti vaistų dozę.

Kaip ligonį išmokyti laiku atpažinti ŠN bū­klės blogėjimo simptomus?

Pirmiausia paciento prašoma kasdien svertis. Tai vienas iš labai veiksmingų būklės kontrolės priemonių, nes svorio didėjimas 1–2 kg per keletą dienų rodo, kad kaupiasi skysčiai. Pacientas į tai turėtų sureaguoti ir padidinti vartojamų šlapimą va­rančių vaistų dozę. Kiti simptomai – didėjantys du­sulys, nuovargis, širdies plakimas, kaip ir galūnių ar viso organizmo tinimas – gali atsirasti gerokai vėliau nei svorio didėjimas. Todėl rekomenduoja­ma stebėti būtent svorio dinamiką, nes tai vienas ankstyvųjų paūmėjimo simptomų. Taip pat reko­menduojama kasdien matuoti kraujo spaudimą ir pulsą, kurių nuokrypiai irgi turėtų versti pacien­tą sureaguoti. Nemažai sergančiųjų ŠN serga iše­mine širdies liga. Tokius pacientus, paūmėjus bū­klei, gali varginti skausmas krūtinėje. Deja, šian­dien tenka konstatuoti, kad dažniausiai pacientai atvyksta per vėlai, kai blogėjimo simptomai jau užsitęsę 2–3 savaites.

Visos šios žinios yra svarbios ir patiems pacien­tams, ir jų šeimos nariams, ypač kai slaugomas gu­lintis, pats savimi negalintis pasirūpinti ligonis. Be aktyvių paciento pastangų labai sunku valdyti ligą. Todėl gydytojai skatina pacientų, sergančių ŠN, or­ganizacijų kūrimąsi. Manoma, kad iš paciento paci­entui perduodama informacija sklinda geriau ir kar­tu pasitarnauja bendriems tikslams – kuo ilgiau sta­bilizuoti sveikatos būklę.

Jaunas žmogus gali sirgti ŠN? Ar stebimos li­gos jaunėjimo tendencijos?

Kol kas ligos jaunėjimo nestebima. Atvirkš­čiai – ilgėjanti gyvenimo trukmė ir medicinos pa­žanga padidina vyresnio amžiaus sergančių ŠN žmonių skaičių, todėl ir sergančiųjų amžiaus vi­durkis gali didėti. Jaunų žmonių gydymas skiriasi nedaug, labiau skiriasi ligą sukėlusios priežastys. Jauniems žmo­nėms ŠN dažniausiai išsivysto dėl persirgtų infek­cinių ligų (miokarditų, kt.) ar per didelio alkoholio vartojimo. Pastaroji priežastis Lietuvoje yra daž­nesnė nei infekcijų sukeltas ŠN. Alkoholis yra tok­sinas širdies raumeniui, todėl piktnaudžiaujantiems (ne visiems, galbūt įtakos turi ir genetinis polinkis) juo gali išprovokuoti ŠN.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: "Internistas" Nr.7, 2016m.