
Įvadas
Infekcija yra pagrindinė trečdalio vyresnių nei 65 metų asmenų mirties priežasčių [1]. Infekcija daro reikšmingą įtaką pagyvenusių žmonių sergamumui ir sunkina pagrindines ligas. Įvairūs biologiniai, kultūriniai ir visuomenės veiksniai lemia didesnį vyresnio amžiaus žmonių imlumą infekcijoms ir prastesnes išeitis jomis užsikrėtus. Šie veiksniai taip pat gali pakeisti infekcinių sindromų pasireiškimą ir tinkamos gydymo taktikos parinkimą vyresnio amžiaus žmonėms.
Infekcijų riziką didinantys veiksniai
Pagrindiniai kiekybiniai ir kokybiniai imuninio atsako pakitimai, atsirandantys žmogui senstant, vadinami imunine senatve. Dažniausi su amžiumi susiję pokyčiai, mažinantys apsaugą nuo infekcijos vyresnio amžiaus pacientams, yra:
- natūralių barjerų, tokių kaip oda, plaučiai ir virškinimo traktas, kitos gleivinės, pokyčiai, lengvinantys patogeninių organizmų invaziją [2];
- ląstelinio ir humoralinio imuniteto pokyčiai, įskaitant sumažėjusią specifinių ląstelių populiaciją, imuninių ląstelių gebos proliferuoti praradimą, specifinių citokinų (pvz., interleukino 2) gamybos sumažėjimą, lemia palankesnes sąlygas gyvuoti ląsteliniams patogenams [3, 4];
- sutrikusi imunoglobulinų gamyba ir sutrikęs antikūnų atsako specifiškumas, susijęs su sumažėjusiu naiviųjų B limfocitų kiekiu [5, 6];
- imuninės sistemos funkcija taip pat pažeidžiama su amžiumi didėjant sergamumui. Susilpnėjęs imunitetas labiau koreliuoja su individo ligotumu nei chronologiniu amžiumi. Vyresnio amžiaus žmonės, sergantys lėtinėmis ligomis (pvz., cukrinis diabetas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga arba širdies nepakankamumas), yra labiau linkę sirgti infekcinėmis ligomis ir pasižymi prastesniu atsaku į vakcinaciją nei tie, kurie neturi sveikatos problemų [3].
Išsivysčiusiose šalyse infekcijos pavojus dar labiau didėja vyresnio amžiaus asmenims, gyvenantiems socialinėse institucijose, kaip antai senelių namai, globos įstaigos, dienos centrai ir pan. Institucionalizacija yra pagrindinis rizikos veiksnys ne tik susirgti infekcine liga, bet ir užsikrėsti antibiotikams atspariais organizmais. Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA), vankomicinui atsparūs enterokokai (VRE), fluorochinolonui atsparus Streptococcus pneumoniae ir multirezistentiškos gramneigiamos bakterijos dažniau sukelia infekcijas vyresnio amžiaus pacientams, gyvenantiems institucijose nei visuomenėje [7–9]. Pacientams, turintiems bet kurios rūšies implantų, ypač didelė rizika susirgti infekcinėmis ligomis [10, 11]. Slaugos namų aplinkoje atsparumas antibiotikams didėja, nes šių įstaigų pacientai yra ypač nusilpę, gyventojai turi glaudų ryšį tarpusavyje, o antibiotikai yra skiriami nuolat ir be pertraukų. Kanadoje atliktu tyrimu nustatyta, kad 8–17 proc. slaugos namų gyventojų vartojo antibiotikus visada, 50–70 proc. buvo vartoję antibiotikų bent 1 kartą per metus, 22–89 proc. antibiotikų vartojimo atvejų buvo nepagrįsti [12].
Be to, 2 metus trukusiame ir 110 tūkst. Kanados slaugos namų gyventojų įtraukusiame tyrime nustatyta, kad vyresnio amžiaus žmonėms, gyvenantiems patalpose, kuriose dažnai vartojami antibiotikai, buvo didesnė rizika patirti antibiotikų daromą žalą, nepaisant to, ar jie patys neseniai gavo antibiotikų ar ne [13].
Pagrindiniai atsakingo antibiotikų vartojimo strategijos žingsniai apima asimptominės bakteriurijos gydymo vengimą, ypač laikant antibiotikus intervencija, kurios galima išvengti, ir dėmesio sutelkimą į trumpiausią veiksmingą konkretaus sindromo, pavyzdžiui, pneumonijos, gydymo trukmę [14].
Bendrieji infekcijų diagnozavimo ir gydymo klausimai
Ligos pasireiškimas ir prognostiniai rodikliai
Daugelį šimtmečių žinoma, kad vyresnio amžiaus žmonėms sunkios infekcinės ligos gali neturėti tipiškų požymių ar simptomų [15, 16]. Karščiavimas, pagrindinis visų infekcijų bruožas, nepasireiškia 30–50 proc. silpnų vyresnio amžiaus žmonių, net sunkių infekcijų, tokių kaip plaučių uždegimas ar endokarditas, metu [17, 18]. Susilpnėjęs febrilinis atsakas pasireiškia dėl kelių sistemų, atsakingų už termoreguliaciją, amžinių pakitimų – drebulys, vazokonstrikcija, pagumburio reguliacija ir rudojo riebalinio audinio termogenezė; visos šios funkcijos sutrinka sulaukus vyresnio amžiaus [19]. Pagyvenusių žmonių bazinė kūno temperatūra dažnai yra sumažėjusi [20]. Moterų, sulaukusių menopauzės, bazinė kūno temperatūra yra mažesnė nei prieš
menopauzę. Demencija, priklausomybė nuo kitų žmonių, mažas kūno masės indeksas (<20 kg/m2) taip pat gali sumažinti bazinę kūno temperatūrą [21]. Kadangi vyresniems žmonėms infekcijos požymiai dažnai pasireiškia netipiškai, o bazinė kūno temperatūra yra mažesnė, jos pakilimas nuo pradinio lygmens tampa svarbus infekcijos rodiklis [20, 22].
Be to, infekcijos vyresnio amžiaus žmonėms gali būti susijusios su nespecifiškai suprastėjusiu funkciniu statusu, pavyzdžiui, padidėjęs sumišimas, padažnėję kritimai, apetito praradimas. Dėl konkrečių infekcijos simptomų stokos šie funkciniai pokyčiai dažniausiai skatina atlikti diagnostinius tyrimus, kas vėliau lemia antibiotikų paskyrimą [23].
Kognityvinių funkcijų sutrikimai taip pat gali būti laikomi netipiniu infekcijų pasireiškimu vyresnio amžiaus žmonėms. Gydytojai turi susieti tokius simptomus ir atlikti diagnostinius tyrimus, pavyzdžiui, laboratorinius ir radiologinius, pažintinių funkcijų sutrikimų turintiems pacientams.
Dėl dažnų netipiškų infekcijos išraiškų senjorams susidomėta biologiniais žymenimis, tokiais kaip C reaktyvusis baltymas ir prokalcitoninas, kurie padeda nustatyti infekciją. Deja, plačių normos ribų varijavimas kelia abejonių dėl šių tyrimų jautrumo ir specifiškumo [24]. Vadinasi, jie nedaug prisideda priimant klinikinį sprendimą.
Karščiavimo apibrėžimas
Didesnė nei 38 °C rodo galimą sunkią infekciją, o hipotermija, palyginti su bazine kūno temperatūra, gali reikšti ne tik sunkią infekcinę ligą, bet ir sepsį [21]. Kadangi senjorų temperatūrinis atsakas į infekciją yra pakitęs, pasiūlyti kriterijai, padedantys nustatyti karščiavimą [21, 22, 25]. Turi tikti vienas iš šių kriterijų:
- kartą pamatuota >37,8 °C oralinė temperatūra;
- nuolatinė ≥37,2 °C oralinė ar timpaninė temperatūra;
- ≥37,5 °C rektalinė temperatūra;
- ≥1,1 °C bazinės temperatūros pakilimas.
Antibiotikų skyrimas
Įvairių vaistų pasiskirstymas, metabolizmas ir ekskrecija pasikeičia su amžiumi [26]. Iš visų farmakokinetikos pakitimų senyvo amžiaus žmonėms svarbiausias yra glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimas. NHANES III tyrimo ataskaitoje rašoma, kad 38 proc. 70 metų ir vyresnių asmenų, kurie nesirgo hipertenzija ar cukriniu diabetu, GFG buvo mažesnis nei 60 ml/min./1,73 m2, palyginti su 0,7 proc. 20 ir 39 metų asmenų grupėje [27].
Paprasta taisyklė, t. y. pradėti mažomis dozėmis ir gydyti lėtai, yra tinkamas įvairių vaistų dozavimo senyviems pacientams metodas, bet ne antibiotikų. Tam tikros antimikrobinės medžiagos, pavyzdžiui, fluorochinolonai, kurių veikimas priklauso nuo koncentracijos, geriausiai veikia, kai vaisto koncentracija smarkiai viršija minimalią inhibuojamąją koncentraciją. Tai ypač svarbu vyresniems pacientams, norintiems pasiekti gerų gydymo rezultatų [28]. Be to, jautrumas penicilinui, amoksicilinui ir kitiems beta laktaminiams antibiotikams grindžiamas pagal vaistų koncentracijos serume viršutinį rekomenduojamą lygį. Taigi labai svarbu, kad vyresnio amžiaus žmonėms, kurie serga sunkia infekcija, būtų paskirta maksimali toleruojama ir saugi pirmoji antibiotiko dozė, vėliau koncentraciją palaikant terapiniame intervale.
Kai įmanoma, vaistų koncentracijos turėtų būti stebimos, siekiant išvengti toksinio poveikio arba per mažos terapinės dozės. Tai ypač svarbu kalbant apie antibiotikus, nes jų terapinis intervalas yra siauras (pvz., aminoglikozidai, kai būtina atkreipti dėmesį į sumažėjusį GFG).
Paskirtų vaistų vartojimas gali būti ribotas dėl daugelio veiksnių, kurie labiau yra paplitę tarp vyresnio amžiaus žmonių. Tai suprastėjusi pažintinė funkcija, sutrikusi klausa ar regėjimas, polifarmacija, nepageidaujamas vaistų poveikis ir pan.
Esant daugumai įprastinių infekcijų, pradinio antibiotiko pasirinkimas nesiskiria nuo parinkimo jaunesniems ligoniams. Tačiau ypatingas dėmesys turi būti skirtas įvairių implantų turintiems vyresnio amžiaus žmonėms, kurie gyvena įstaigose, kuriose yra paplitę daugiarezistentiški mikroorganizmai [10, 11]. Be to, platesnio spektro antibiotikų skirti tikslinga sunkiai sergantiems senjorams, kuriems įtariamas sepsis, sunkus plaučių uždegimas ar kitos gyvybei grėsmingos infekcinės ligos, nes rezultatai (mirtingumas, gydymo Intensyviosios terapijos skyriuje trukmė) pagerėja, kai antibiotikas yra veiksmingas prieš infekcijos sukėlėją [29]. Be to, vyresnio amžiaus asmenys labiau yra linkę sirgti keleto šaltinių sukeltomis infekcijomis (pvz., urogenitalinės sistemos arba virškinimo trakto šalia kvėpavimo takų arba odos infekcijos). Taigi kol nustatomi infekciją sukėlę mikroorganizmai, antibiotikų veikimo spektras turi būti platus.
Kita vertus, vartojant pernelyg plataus spektro antibiotikus, susidaro atsparumas jiems ir potencialiai didinama Clostridium difficile infekcijos rizika. Dėl šios priežasties ligų kontrolės ir prevencijos centrai rekomenduoja plataus spektro antibiotikus skirti 48 val., kol bus gauti pasėlių atsakymai, ir toliau keisti gydymą pagal jų rezultatus siauresnio spektro antibiotikais [30]. Greitas antibiotikų paskyrimas gali būti ypač svarbus senjorų gydymo rezultatams. Vyresnio amžiaus suaugusiųjų tyrimai rodo, kad pradėjus gydyti pneumoniją vėliau nei per 8 val. po patekimo į ligoninę, didėja mirštamumo rizika [31].
Antibiotikų sąveika su kitais vaistais
Antibiotikai sąveikauja su daugeliu vaistų, dažnai išrašomų vyresnio amžiaus žmonėms, ypač su tais, kurių siauras terapinis spektras (pvz., su digoksinu, varfarinu, geriamaisiais preparatais cukriniam diabetui gydyti, teofilinu, antacidiniais vaistais ir H2 receptorių antagonistais, lipidų kiekį mažinančiais preparatais, lipofiliniais beta adrenoblokatoriais, nedihidropiridiniais kalcio kanalų blokatoriais). Kuria linkme sąveika pakeis vaistų veikimą, prognozuoti sunku. Sąveika net gali būti bifazė, pavyzdžiui, rifampicinas iš pradžių didina kai kurių vaistų koncentraciją, taip pat indukuoja kepenų fermentus, todėl vaisto koncentracija per kelias dienas gali sumažėti. Vyresnio amžiaus žmonėms būdingas atrofinis gastritas ir H2 blokatorių arba protonų siurblio inhibitorių vartojimas gali sumažinti kai kurių antibiotikų, tarkime, itrakonazolo, rezorbciją. Vaistų sąveika, pavyzdžiui, fluorochinolonų ir skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų, taip pat gali sumažinti absorbciją.
Kai kurių infekcijų ypatumai
Apžvelkime vyresnio amžiaus žmonių dažniausių infekcijų sukėlėjų, diagnostikos, gydymo ir prevencijos skirtumus.
Bakteriemijos ir sepsio atvejais vyresnio amžiaus žmonėms mažiau būdingas prakaitavimas ir šaltkrėtis, palyginti su jaunais suaugusiaisiais. Karščiavimo gali nebūti 77– 93 proc. bakteriemija sergančių senjorų [24]. Dažniausi bakteriemijos šaltiniai yra virškinimo traktas ir urogenitalinė sistema, todėl gramneigiamos lazdelės yra vyraujantis infekcijų sukėlėjas vyresnio amžiaus žmonėms. Ši tendencija ryškėja 8–9 gyvenimo dešimtmetį [32].
Bakteriemija lemia prastesnę prognozę vyresniems ligoniams. Pavyzdžiui, gramneigiamų bakterijų infekcijų sukeltas mirštamumas yra 5–35 proc. jauniems suaugusiesiems ir 37–50 proc. vyresnio amžiaus žmonėms [33]. Veiksniai, lemiantys didesnį senjorų mirštamumą, yra intraveninių, šlapimo kateterių naudojimas, sergamumas keliomis lėtinėmis ligomis, sumažėjęs imuninio atsako mechanizmas, lemiantis ilgiau trunkantį uždegimą, stipresnė organų pažaida septinio epizodo metu, pavyzdžiui, ūminis respiracinis distreso sindromas arba inkstų nepakankamumas.
Atvejo ir kontrolės tyrime buvo tiriami 830 hospitalinėmis kraujo infekcijomis sergantys 65 metų ir vyresnio amžiaus pacientai. Nustatyta, kad ligos išsivystymo rizikos veiksniai buvo vyriškoji lytis, nutukimas, neseniai atliktos operacijos, šlapimo nelaikymas, gastrotominis vamzdelis arba centrinės venos kateteris [34]. Šiame tyrime 81 proc. infekcijų buvo susijusios su kateteriu. Dažniausias sukėlėjas (23 proc.) buvo meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA). MRSA paplitimas, kitaip nei vankomicinui atsparių enterokokų, didėja su amžiumi [24]. Be to, hospitalinės infekcijos didina mirštamumą, hospitalizacijos trukmę ir priežiūros išlaidas vyresnio amžiaus pacientams [35].
Neaiškios kilmės karščiavimas
Neaiškios kilmės karščiavimas (NKK) apibrėžiamas kaip >38,3 °C temperatūra mažiausiai 3 savaites be aiškios priežasties. NKK diferencinė diagnostika vyresnio amžiaus pacientams skiriasi nuo jaunesnių suaugusiųjų. Maždaug trečdalis vyresnio amžiaus pacientų, sergančių NKK, serga gydytina infekcija (pvz., intraabdominaliniu abscesu, bakteriniu endokarditu, tuberkulioze, paranefriniu abscesu ar osteomielitu) [36]. Endokarditas ir tuberkuliozė dažnesnė vyresnio amžiaus žmonėms nei jaunesniems pacientams. Gigantinių ląstelių (temporalinis) arteriitas ir reumatinė polimialgija sudaro 19 proc. visų NKK senjorams. NKK priežasčių tyrimas vyresniems 60 metų pacientams turėtų apimti reumatologinį vertinimą, įskaitant ankstyvą arterijų biopsiją, ypač jei padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis arba kepenų fermentų kiekis [37]. Nors ankstesni tyrimai [38] nurodė, kad piktybinės ligos, ypač limfomos, yra dažna NKK priežastis pagyvenusiems žmonėms, naujausių tyrimų duomenimis [39, 40], senjorams piktybinės ligos taip pat dažnai kaip ir jaunesniems yra NKK priežastis. Taip gali būti dėl to, kad onkologinius procesus padeda nustatyti agresyvesni tyrimų metodai, tokie kaip kompiuterinė tomografija. Tiek jaunų, tiek vyresnio amžiaus žmonių daugumą piktybinių navikų sudaro ne Hodgkino limfoma. Retesnės NKK priežastys vyresnio amžiaus asmenims apima vaistų sukeltą karščiavimą, giliųjų venų trombozę su arba be plaučių embolijos ir hipertireozę.
Infekcinis endokarditas
Infekcinis endokarditas (IE) dažnai yra susijęs su degeneracinėmis vožtuvų ligomis, mitralinio vožtuvo prolapsu ar vožtuvų protezavimu [41]. Vyresnio amžiaus žmonėms, palyginti su bendrąja populiacija, būdinga 4,6 karto didesnė rizika susirgti IE [42]. 80 proc. vyresnio amžiaus žmonių dažniausi IE sukėlėjai yra streptokokai ir stafilokokai [41], nors dažniau nei jaunesniems pacientams pasitaiko enterokokų ir gramneigiamų mikroorganizmų sukelta patologija. Tai paaiškinama didesniu sergamumu virškinimo trakto ir urogenitalinės kilmės infekcijomis. Nors literatūroje yra tam tikrų nesutarimų [37, 41, 42], atrodo, kad amžius pats savaime neturi įtakos mirtingumui, jei gydymas yra adekvatus ir tuo pat metu gydomos kitos patologinės būklės.
IE diagnozuoti vyresniems pacientams yra sunkiau. Karščiavimas, leukocitozė, splenomegalija, odos pažeidimai, junginės kraujosrūvos senyviems žmonėms yra retesni [43]. Vožtuvų vegetacijos taip pat retesnės, o intrakardiniai abscesai ir paravalvulinės komplikacijos yra dažnesnės vyresniems nei jauniems suaugusiesiems. Šių lokalizacijų infekcijos sunkiau nustatomos atliekant transtorakalinę kardioechoskopiją (TTE), todėl dažniau rekomenduojama transezofaginė kardioechoskopija (TEE). Tačiau nei neigiama TTE, nei TEE neatmeta IE.
Jei kraujo pasėliai neigiami, IE turėtų būti gydomas pagal dažniausią sukėlėją. Įtariant streptokokų sukeltą IE, gydymas beta laktaminiais antibiotikais turėtų trukti 4 savaites. Šių antibiotikų deriniai su aminoglikozidais nerekomenduojami dėl galimos inkstų pažaidos ir ototoksinio poveikio. Kai aminoglikozidai gydymui būtini, pavyzdžiui, IE sukėlė enterokokai, vaisto dozę reikia koreguoti pagal inkstų funkciją ir stebėti vaisto koncentraciją serume.
Pneumonija
Vyresni nei 65 metų žmonės sudaro >50 proc. visų sergančiųjų plaučių uždegimu [44–46]. Per metus Jungtinėse Amerikos Valstijose dėl plaučių uždegimo hospitalizuojama <2/1 000 jaunų suaugusių, 12/1 000 visuomenėje gyvenančių >75 metų žmonių ir 32/1 000 senyvų slaugos namų gyventojų [47].
Nustačius visuomenėje įgytą pneumoniją (VĮP) vyresnio amžiaus pacientams, reikia užtikrinti hemodinamikos stabilumą, deguonies poreikį, gydyti gretutines ligas, įvertinti, ar pacientas gali vartoti vaistus peroraliai. Yra sukurtos prognostinės formulės, kurios padeda vertinti pneumonijos sunkumą ir nustatyti indikacijas gydyti pacientą ligoninėje. Dažnai naudojamas Pneumonijos sunkumo indeksas (PSI). Kita dažnai naudojama vertinimo sistema yra CURB65 (sumišimas, uremija, kvėpavimo dažnis, mažas kraujo spaudimas ir amžius (>65 metai)).
Vienoje studijoje gretutinių ligų buvimas buvo stipriausias nepriklausomas prognostinis mirtingumo vyresnio amžiaus pacientams rizikos veiksnys, sergantiems VĮP (šansų santykis (ŠS) 4,1, 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 2,1–8,1), kur gretutinės ligos buvo apibrėžtas kaip vėžys, kolagenozė arba pažengusi kepenų liga [48]. Kiti nepriklausomi rizikos veiksniai apima gyvybinių funkcijų sutrikimus (<36,1 °C, <90 mm Hg sistolinis kraujo spaudimas arba >110 k./min. pulso dažnis), >130 mkmol/l kreatinino koncentraciją serume, >85 metai. Vyresnių nei 90 metų asmenų mirtingumas (15,4 proc.) beveik perpus didesnis nei 65–69 metų ligonių (7,8 proc.) [44]. Tačiau padidinus skiepijimo nuo pneumokokų ir gripo mastą laikantis gydymo gairių rekomendacijų, 1999–2005 metais bendrasis 30 dienų mirtingumas sumažėjo 28 proc. [49].
Pneumonijos sukėlėjai vyresnio amžiaus suaugusiesiems, palyginti su jaunais suaugusiaisiais, skiriasi. Streptococcus pneumoniae yra vis dar dominuojantis mikroorganizmas, tačiau polimikrobinės infekcijos ir gramneigiami organizmai (Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Klebsiella spp.) yra dažnesni, ypač pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga arba gyvenantiems ilgalaikės priežiūros įstaigose [50, 51]. Tuberkuliozė yra labiau paplitusi tarp vyresnio amžiaus žmonių, nes labiau tikėtina, kad jie turėjo kontaktą su Mycobacterium tuberculosis pirmoje 20 amžiaus pusėje. Neseniai atrastas žmogaus metapneumovirusas, turėtų būti įtariamas, kai yra reikšmingas švokštimas arba bronchų spazmas [52].
Chlamydophila pneumoniae yra dažniausia 65–79 metų žmonių VĮP priežastis [53]. Sukėlėjas nėra aptinkamas maždaug 60 proc. v y resnio amžiaus suaugusiųjų, sergančių pneumonija. Vyresnio amžiaus žmonėms gali sunkiau atkosėti skreplių, o tai neleidžia nustatyti pneumonijos sukėlėjo [24]. Vyresnio amžiaus žmonės labiau yra linkę turėti antibiotikams atsparių bakterijų. Tiesa, manoma, kad tai yra gretutinių ligų, gyvenamosios vietos (slaugos namų) ir ankstesnio antibiotikų vartojimo padarinys [8, 51]. Gydant VĮP sergančius vyresnio amžiaus žmones, turi būti laikomasi tų pačių gairių. Tiesa, reikėtų atsižvelgti į MRSA ir gramneigiamų organizmų riziką ligoniams, kurie gyvena slaugos namuose.
Pneumonijos prevencija
Imunizacija nuo gripo ir pneumokoko yra svarbiausios prevencijos strategijos. Nors pneumokokinė vakcina negali užkirsti kelio susirgti pneumonija vyresnio amžiaus žmonėms, tačiau bakteriemijos ir pneumokokų sukeltos ligos dažnis imunizuotiems pacientams ir mirtingumas yra mažesnis [54, 55].
Vyresnio amžiaus žmonės turi didesnę aspiracinės pneumonijos riziką. Pasiūlyta įvairių būdų aspiracijos rizikai sumažinti, tačiau tvirtų įrodymų, kad šios priemonės efektyvios, negauta. Mobilumo apribojimas ir didesnė nei vidutinė burnos apnaša yra 2 modifikuojamieji rizikos veiksniai, kurie sukelia 22 proc. pneumonijų, kai būtina pacientą hospitalizuoti [56].
Implantų infekcijos
Įvairių implantų, pavyzdžiui, sąnarių protezų, širdies stimuliatorių, dirbtinių širdies vožtuvų, paplitimas didėja su amžiumi. Maksimalios funkcinės būklės atkūrimo pagyvenusiems žmonėms svarba gali turėti įtakos implantų infekcijų gydymui.
Infekuoti impla n tai paprastai yra padengti mikrobų bioplėvele – sudėtinga struktūra, kuri mažina antibiotikų skverbimąsi ir išlaiko mikroorganizmus, atsparius tipinėms antibiotikų dozėms. Be to, dažnai šias infekcijas sunkina randai ir prasta kraujotaka. Taigi geriau vartoti baktericidinius antibiotikus didelėmis dozėmis su antruoju vaistu, kuris prasiskverbia pro bioplėvelę ir į prastai krauju aprūpinamas vietas, tarkime, rifampicinas kovojant su stafilokokais. Daugelis studijų nurodo, kad pridėjus rifampiciną, pasiekiama geresnių rezultatų [57–59], tačiau reikia atsižvelgti į vaistų sąveiką.
Implantų infekcijų auksiniu gydymo standartu laikoma implanto pašalinimas, ilgesnė antibiotikų terapija ir vėlesnis implanto reimplantavimas, tačiau tai tinka ne visais atvejais. Tiems vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems siekiama visiškai atkurti funkcionalumą, daugiausia galimybių išgydyti suteikia dviejų etapų procedūra su implanto pašalinimu. Tačiau ilgalaikis lovos režimas tik labiau blogina funkcinę būklę.
Šlapimo takų infekcija
Šlapimo takų infekcija (ŠTI) yra labiausiai paplitusi infekcinė liga tarp vyresnių nei 65 metų žmonių [60]. Ja serga 10 proc. moterų ir 5,3 proc. vyrų, vyresnių nei 80 metų. Dažniausi sukėlėjai yra gramneigiamos bakterijos, pavyzdžiui, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp. Tiesa, daugėja ligų, sukeltų atsparių mikroorganizmų, pavyzdžiui, Pseudomonas aeruginosa, gramteigiamų organizmų, įskaitant enterokokus (E. fecalis ir E. faecium), koaguliazei negatyvių stafilokokų ir Streptococcus agalactiae, palyginti su jaunais suaugusiaisiais.
Besimptomė bakteriurija nustatoma 6–16 proc. moterų, gyvenančių visuomenėje, ir 25–54 proc. moterų slaugos namuose. Ligos dažnis vyrams yra per pusę mažesnis [61]. Kateterizuoti pacientai serga dar dažniau – 85–100 proc. atvejų. Daugybė tyrimų rodo, kad nėra klinikinės naudos gydant asimptominę bakteriuriją, tačiau gydymas gali sukelti mikroorganizmų atsparumą. Taigi gydymas nėra rekomenduojamas net ir esant leukociturijai [62].
Klinikinės gairės nurodo, kad asimptominiams pacientams šlapimo tyrimas ir šlapimo pasėlis nėra indikuotini [25]. Diagnostiniai tyrimai turėtų būti skiriami karščiuojantiesiems, esant dizurijai, makrohematurijai, didėjant šlapimo nelaikymui ar įtariant bakteriemiją [63].
Klinicistai susiduria su problema, kaip nustatyti, ar bakteriurija yra simptominė pacientams, sergantiems kognityvine disfunkcija [64]. ŠTI diagnozė senyviems pacientams remiasi klinikiniais požymiais, pavyzdžiui, pakitusia psichine būsena, i r simptomais bei laboratoriniais tyrimais. Simptominę ŠTI vyresnio amžiaus moterims (>65 metų) galima nustatyti, jei jos atitinka bent 2 iš toliau nurodytų kriterijų [65]:
- karščiavimas (>38 °C);
- dažnas, skausmingas šlapinimasis, imperatyvus noras šlapintis, jautrumas suprapubinėje srityje ar kostovertebralinio kampo skausmas;
- teigiamas šlapimo pasėlis, kai bakterijų kolonijas sudarančių vienetų yra ne mažiau kaip 105/ml, esant ne daugiau kaip dviejų rūšių mikroorganizmams;
- piurija (≥10 leuk./mm3 necentrifuguotame šlapime).
Bakterijų kolonijas sudarančių vienetų skaičius senjorams gali būti mažesnis (102–103) nei jaunesniems žmonėms (105) [66].
Kai dėl ŠTI diagnozės abejojama, racionalu 1 savaitę neskirti antibiotikų ir stebėti pacientą [96], nes 25–50 proc. vyresnio amžiaus moterų per šį laiką ŠTI praeina negydoma [67].
Kai ŠTI nustatoma vyresnio amžiaus moterims, gydymas priklauso nuo infekcijos vietos – viršutinių ar apatinių šlapimo takų infekcija, ir tikėtino sukėlėjo. Apatinių ŠTI (cistitas) pasižymi dizurija, dažnu ir imperatyviu šlapinimusi, tačiau ne karščiavimu. Pastarasis būdingesnis viršutinių ŠTI. Apatinių ŠTI jaunoms moterims dažniausiai gydoma trumpu antibiotikų kursu (3–5 dienas). Palyginus nekomplikuotos simptominės apatinių ŠTI gydymo antibiotikais kurso trukmę (1 dieną, 3–6 dienas, 7–14 dienų) pagyvenusioms moterims, nustatyta, kad 3–6 dienų gydymas buvo optimaliausias [68].
Viršutinių ŠTI (pielonefritui) paprastai būdingas karščiavimas, šaltkrėtis, pykinimas ir šono skausmas, nors, kaip ir visų infekcijų metu, pasireiškimas vyresnio amžiaus žmonėms gali būti netipiškas. Viršutinių ŠTI reikia ilgesnio gydymo kurso. Dėl bioprieinamumo daugeliui antibiotikų intraveniniai antibiotikai nėra prioritetas, jei pacientas toleruoja geriamuosius vaistus.
ŠTI vyresnio amžiaus vyrams dažniausiai sukelia prostatos ligos, pirmiausia hiperplazija, arba funkcinis šlapimo pūslės sutrikimas (pvz., prastas šlapimo pūslės išsituštinimas dėl cukrinio diabeto, kai sergama periferine neuropatija). Taigi vyresnio amžiaus vyrams ŠTI yra laikoma komplikuota, todėl trumpalaikė terapija netinka.
Imunoprofilaktika ir imuniteto stiprinimas
Maisto papildai
Nepakankama mityba – dažna vyresnių pacientų problema, neigiamai veikianti imuninę sistemą [69–71]. Tiek baltymų, tiek energinių medžiagų stokojanti mityba, mikroelementų trūkumas, įskaitant cinko, seleno, folio rūgšties ir vitaminų C, E, B6, B12 trūkumą, silpnina imunitetą [72–75]. Maisto papildų vartojimas buvo tiriamas klinikiniuose tyrimuose [76], tačiau rezultatai yra prieštaringi [77–79].
Suaugusiesiems rekomenduojama suvartoti iki 0,8 g/kg/d. baltymų. Vyresnio amžiaus žmonės linkę valgyti mažiau nei jaunesni (ypač mažiau suvartoja baltymų), todėl mažėja raumenų masė. Be to, baltymai reikalingi gyjant žaizdoms, kaulų sveikatai, širdies ir kraujagyslių funkcijai [80–82]. Tyrimai įrodė, kad vyresnio amžiaus žmonių, vartojusių 0,8–1,2 g/kg/d. baltymų, per 10 metų sveikata buvo geresnė, palyginti su vartojusiaisiais <0,8 g/kg/p. baltymų [83].
Didesnis baltymų suvartojimas ligoninėje pacientams gerino azoto balansą [84]. Didesnė raumenų masė mažina riziką nukristi, o baltymų papildai po šlaunikaulio lūžio gali pagerinti gydymo rezultatus [85]. Nors nėra bendro sutarimo dėl rekomenduojamo baltymų suvartojimo, kai kurie autoriai siūlo suvartoti 1,5–2 g/kg/d. Deja, baltymai vyresniems žmonėms sukelia tam tikrą riziką [86]. Dieta, vartojant >1,2 g/kg/d. baltymų, sergantiesiems inkstų liga yra susijusi su inkstų funkcijos prastėjimu [87]. Esama prieštaringų duomenų, ar dieta, kurioje daug baltymų, didina kalcio išsaugojimą ar skatina kalcio išsiskyrimą [88, 89]. Baltymų dieta gali pabloginti bradikinezijas ligoniams, sergantiems Parkinsono liga, ir šiai populiacijai nėra rekomenduojama [90, 91]. Taigi prieš paskiriant baltymų dietą, turi būti atsižvelgta į paciento būklę ir gretutines ligas.
Imunizacija
Stabligės, difterijos ir kokliušo vakcinos. Stablige dažniausiai serga vyresnio amžiaus žmonės. 43–61 proc. vyrų ir 48–71 proc. moterų antikūnų lygis mažesnis nei apsaugantis (<0,01 vnt./ml) [92]. Jei nėra dokumentuota, kad vyresnio amžiaus žmogus yra gavęs pilną vakcinos seriją, indikuotina 3 injekcijų serija. Stiprinamosios injekcijos turėtų būti skiriamos kas 10 metų.
Pneumokokinė vakcina. Pneumokokinė vakcina indikuotina visiems vyresniems nei 65 metų asmenims, o jaunesniems nei 65 metų – tik sergant gretutinėmis ligomis [93].
Sezoninio gripo vakcina. Plačiausiai naudojama gripo vakcina yra negyvojo viruso vakcina, kuri yra vidutiniškai imunogeniška ir reikalauja kasmetinių injekcijų dėl į antigeno dreifo ir susidarančio trumpalaikio imuniteto (4–6 mėnesiai). Susilpninta gyvoji vakcina senjorams nėra rekomenduojama, nes trūksta tyrimų, atliktų su vyresniais nei 60 metų asmenimis, duomenų [94].
Tyrime lygintas didelių ir standartinių dozių vakcinų efektyvumas vyresnio amžiaus pacientams. Didelės dozės vakcinos buvo 24 proc. veiksmingesnės užkertant kelią ligai [95]. Lengvos ar vidutinio sunkumo vietinės reakcijos yra dažnesnės didelių dozių vakcinoms nei standartinių dozių vakcinoms, tačiau sunkių nepageidaujamų reiškinių dažnis yra panašus. Keli gripo vakcinų veiksmingumo vertinimai rodo, kad, nors apsauga nėra pilna, vakcinacija gerokai sumažina ligos sunkumą ir vėlesnių kvėpavimo ligų, hospitalizacijos ir mirtingumo dažnį senyviems žmonėms. Efektyvumas yra 70–90 proc. [96]. Medicininis personalas, aptarnaujantis didelės rizikos pacientus, taip pat turėtų būti vakcinuotas.
Epidemijų atvejais, chemoprofilaktika gali apsaugoti vyresnius suaugusiuosius nuo gripo, skiriant ją 2 savaites po imunizacijos, kol susiformuos antikūnai, arba ilgesnį laiką asmenims, kurie negali gauti vakcinos. Amantadinas, rimantadinas, zanamiviras ir oseltamiviras yra efektyvūs kai kurioms gripo A atmainoms, tačiau viruso potipiui efektyvumas labai skiriasi, pavyzdžiui, H1N1, H3N2. Tik neuraminidazės inhibitoriai (zanamiviras ir oseltamiviras) gali užkirsti kelią gripo virusui B. Zanamiviras vartojamas per diskinius inhaliatorius, todėl dažnai vyresniems žmonėms sunku jais naudotis [97]. Gydymas antivirusiniais preparatais sumažina ligos trukmę maždaug 1–1,5 dienos, jei jis pradedamas per 24 val. nuo simptomų pradžios ir gali sumažinti hospitalizacijos riziką vyresniems žmonėms [98].
Zoster viruso vakcina. Duomenys rodo, kad pusė iš visų >85 metų, neskiepytų nuo Zoster viruso, asmenų susirgs juostine pūsleline [99]. Vakcinacija 66 proc. sumažina postherpetinės neuralgijos riziką [100]. Rekomenduojama, kad >60 metų suaugusieji gautų vieną dozę Zoster vakcinos, nepriklausomai nuo to, ar jie turėjo juostinės pūslelinės epizodą. Nėra kontraindikacijų vakcinuoti asmenis, sergančius lėtinėmis ligomis. Vakcina draudžiama asmenims, alergiškiems neomicinui ir turintiems nusilpusią imuninę sistemą.
Rekomendacijos keliaujantiems senjorams
Vyresnio amžiaus žmonės nemažai keliauja. Tai gali sukelti klinikinių keblumų gydytojams, nes ši amžiaus grupė serga ne viena gretutine liga, jiems dažnesnės vaistų sąveikos ir dažniau pasireiškia nepageidaujami vaistų poveikiai. Dažniausiai rekomenduojami skiepai yra nuo vidurių šiltinės, pasiutligės, hepatito A ir B, japoniškojo encefalito, meningokokinės infekcijos ir geltonosios karštligės. Nepaisant galimo mažesnio baltyminių ir polisacharidinių vakcinų veiksmingumo, jos paprastai yra gerai toleruojamas. Tačiau susilpnintos gyvosios vakcinos gali būti pavojingos kai kuriems vyresniems pacientams ir turėtų būti skiriamos tik tada, kai rizika susirgti yra didelė ir nėra kitos alternatyvos [101].
Maliarijos chemoprofilaktika gali kelti keblumų vyresnio amžiaus žmonėms, ypač sergantiems širdies ligomis (pvz., meflokvinas gali sukelti galvos svaigimą, gali pakisti psichikos būsena, išsivystyti bradikardija ar pailgėti QT intervalas). Yra daug alternatyvų maliarijos profilaktikai, todėl reikėtų vadovautis rekomendacijomis, skirtomis keliaujant į konkrečią šalį.
Viduriavimas užklumpa pusę keliautojų į besivystančias šalis. Senyvi žmonės gali būti jautresni maistu plintančioms infekcijoms dėl dažnesnės achlorhidrijos ir lėtesnės žarnyno veiklos. Pagrindinis keliautojo viduriavimo gydymas yra skysčių ir elektrolitų balanso palaikymas, kuris ypač svarbus senjorams.
Antibiotikai, dažniausiai fluorochinolonų grupės, yra indikuotini, kai su viduriavimu pasireiškia karščiavimas ir išmatose būna kraujo arba 1–2 dienas nepavyksta palaikyti skysčių ir elektrolitų balanso. Žarnyno motoriką lėtinantys vaistai yra saugūs, jei skiriami su antimikrobiniu gydymu, tačiau vyresnio amžiaus žmonėms, linkusiems į vidurių užkietėjimą, turėtų būti skiriami atsargiai.
Apibendrinimas ir rekomendacijos
Vyresnio amžiaus žmonėms yra didesnė infekcijų rizika dėl imuninės sistemos senėjimo, gretutinių ligų ir institucionalizacijos. Net ir sunkių infekcijų metu vyresnio amžiaus žmonėms tipiškų simptomų gali nebūti. Infekcijos dažnai pasireiškia nespecifiniais simptomais, tokiais kaip sumišimas, kritimai, sumažėjęs apetitas. Senjorų bazinė kūno temperatūra yra žemesnė, o febrilinis atsakas į infekciją yra silpnesnis.
Skiriant antibiotikus, būtina atsižvelgti į su amžiumi sumažėjusią inkstų funkciją. Svarbu, kad vyresnio amžiaus žmonėms pirmoji antibiotiko dozė būtų maksimali pagal saugumą. Institucijose gyvenantiems senjorams yra padidėjusi atsparumo antibiotikams rizika. Dažniausi infekcijos šaltiniai yra virškinimo traktas ir urogenitalinė sistema, todėl dažniausi sukėlėjai yra gramneigiamos bakterijos.
Maždaug trečdalis vyresnių pacientų, kurių karščiavimo kilmė neaiški, serga gydytina infekcija. Temporalinis arteriitas turėtų būti pirmoji diferencinė diagnozė, nes tai yra neaiškios kilmės karščiavimo priežastis 1 iš 5 vyresniam nei 60 metų suaugusiajam.
Vyresni žmonės turi padidėjusią riziką sirgti infekciniu endokarditu. Dažnai jį sunku nustatyti net ir atlikus TTE ir TEE. Trumpesni antibiotikų kursai, kai skiriamas beta laktaminis antibiotikas su aminoglikozidu, nerekomenduojami dėl didelės aminoglikozidų toksinio poveikio rizikos.
Pneumonijos dažnis yra didesnis vyresnio amžiaus suaugusiesiems nei jaunesniems žmonėms. Streptococcus pneumoniae yra dominuojantis mikroorganizmas, tačiau dažnos polimikrobinės ir gramneigiamų organizmų sukeltos infekcijos. Taip pat tarp senjorų yra labiau paplitusi tuberkuliozė ir meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA), ypač gyvenant ilgalaikės priežiūros įstaigose.
Besimptomė bakteriurija yra dažna ir neturėtų būti gydoma antibiotikais. Rekomenduojama skirti imunizaciją stabligės, kokliušo, pneumokoko ir gripo vakcinomis. Vyresnio amžiaus žmonėms yra didesnis vakcinacijos nuo geltonosios karštinės, gyvųjų vakcinų ir antimaliarinių vaistų nepageidaujamų poveikių pavojus.
Gyd. Eglė Skiauterytė
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos