NuvaRing

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

NuvaRing 120/15 mikrogramų vartojimo į makštį sistema

2 KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

NuvaRing yra 11,7 mg etonogestrelio ir 2,7 mg etinilestradiolio. 3 savaites per 24 val. iš žiedo išsiskiria vidutiniškai po 120 mikrogramų etonogestrelio ir po 15 mikrogramų etinilestradiolio.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Vartojimo į makštį sistema.

NuvaRing yra lankstus, skaidrus, bespalvis ar beveik bespalvis žiedas, kurio išorinis skersmuo yra 54 mm, o žiedo pjūvio skersmuo – 4 mm.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Kontracepcijai.

NuvaRing yra kontraceptinė priemonė vaisingo amžiaus moterims. Nustatyta, kad makšties sistema saugi ir veiksminga 18‑40 metų moterims.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Kaip naudoti NuvaRing

Moteris NuvaRing į makštį gali įsikišti pati. Gydytojas turi patarti moteriai, kaip įsikišti ir išsiimti NuvaRing. Moteris turi pasirinkti patogią padėtį, pavyzdžiui, stovint aukščiau pastatyta viena koja, tupint ar gulint. NuvaRing reikia suspausti ir į makštį stumti tol, kol jis tampa nejuntamas. Žiedo padėtis makštyje nėra svarbi kontraceptiniam NuvaRing poveikiui (žr. 1‑4 paveikslus).

Įkištas NuvaRing makštyje laikomas tris savaites (žr. poskyrį „Kaip pradėti naudoti NuvaRing“). Moteriai patartina reguliariai pasitikrinti, ar NuvaRing tebėra makštyje. Jeigu NuvaRing netikėtai iškrenta, moteris turi vykdyti 4.2 skyriaus poskyryje ,,Ką daryti, jei žiedas kurį laiką buvo iškritęs iš makšties” esančius nurodymus (daugiau informacijos taip pat žr. 4.4 skyriuje, „Žiedo iškritimas“). Po trijų savaičių tą pačią savaitės dieną, kada žiedas buvo įkištas, NuvaRing reikia ištraukti. Po vienos savaites pertraukos be žiedo įsikišamas naujas žiedas (pvz., jei NuvaRing buvo įkištas trečiadienį apie 22 valandą, tai jį reikia ištraukti po trijų savaičių trečiadienį apie 22 valandą. Kitą trečiadienį įkišamas naujas žiedas). NuvaRing galima ištraukti užkabinus rodomuoju pirštu ar suėmus rodomuoju ir viduriniu pirštais (žr. 5 paveikslą). Naudotą žiedą reikia įdėti į jo paketėlį (laikyti vaikams ir kambariniams gyvūnams neprieinamoje vietoje) ir išmesti taip, kaip aprašyta 6.6 skyriuje. Ištraukus NuvaRing, po 2‑3 dienų paprastai prasideda nutraukimo kraujavimas, kuris gali visiškai nepasibaigti tol, kol reikės įkišti naują žiedą.

1 pav. NuvaRing išimti iš paketėlio

2 pav. Žiedą suspausti 3 pav. Pasirinkti padėtį, kurioje patogu žiedą įsikišti

4 A pav. 4 B pav. 4 C pav.
Viena ranka žiedas įkišamas į makštį (4 A pav.), jei reikia, kita ranka praskleidžiamos lytinės lūpos. Žiedas į makštį stumiamas tol, kol tampa nejuntamas (4 B pav.). Makštyje žiedas laikomas 3 savaites (4 C pav.).

5 pav. NuvaRing galima ištraukti užkabinus rodomuoju pirštu arba suėmus rodomuoju ir viduriniu pirštais.

Kaip pradėti naudoti NuvaRing

Ankstesnio mėnesinių ciklo metu nebuvo vartojama jokių hormoninių kontraceptikų
NuvaRing įsikišamas pirmą natūralių moters mėnesinių dieną (t. y. pirmą mėnesinių kraujavimo dieną). Žiedą galima įkišti ir 2‑5 mėnesinių ciklo dienomis, bet tokiu atveju pirmąsias 7 NuvaRing naudojimo dienas rekomenduojama papildomai naudoti barjerinį kontracepcijos metodą.

Pradedama naudoti vietoj sudėtinių hormoninių kontraceptikų
Moteris turi įsikišti NuvaRing ne vėliau kaip pirmą dieną po įprastinės pertraukos, per kurią negeriama sudėtinių kontraceptinių tablečių (SKT), nenaudojama pleistro arba suvartojus anksčiau vartotų sudėtinių kontraceptinių tablečių placebo tabletes.

Jeigu moteris teisingai nuosekliai naudojo ankstesnįjį kontracepcijos metodą ir yra įsitikinusi, kad nenėščia, ji gali pradėti naudoti žiedą vietoj sudėtinio hormoninio kontraceptiko bet kurią ciklo dieną.

Daryti ilgesnę nei rekomenduojama anksčiau vartoto kontraceptiko pertrauką be hormonų draudžiama.

Pradedama naudoti vietoj progestageno preparato (pvz., minipiliulių, implanto, injekcijų) arba progestageną išskiriančios vartojimo į gimdą sistemos (gimdos (intrauterininės) spiralės, IUS)
Pradėti naudoti žiedą vietoj progestagenų preparatų galima bet kurią dieną (vietoj implanto ar IUS žiedas pradedamas naudoti jų išėmimo dieną, vietoj injekcijų – tą dieną, kai turėtų būti švirkščiama kita dozė). Visais šiais atvejais pirmąsias 7 dienas reikia papildomai naudoti barjerinį kontracepcijos metodą.

Po aborto, įvykusio per pirmą nėštumo trimestrą
Žiedą galima pradėti naudoti nedelsiant. Tokiu atveju papildomų kontraceptinių priemonių nereikia. Jeigu manoma, kad pradėti naudoti žiedą nedelsiant netinka, moteris gali vadovautis patarimais, pateiktais poskyryje „Ankstesnio mėnesinių ciklo metu nebuvo vartojama jokių hormoninių kontraceptikų“. Šiuo laikotarpiu reikia naudoti papildomą kontracepcijos metodą.

Po gimdymo arba aborto antrą nėštumo trimestrą
Duomenis apie žindyves žr. 4.6 skyriuje.

Reikia nurodyti moteriai, kad pradėtų naudoti žiedą po keturių savaičių po gimdymo arba aborto antrą nėštumo trimestrą. Jei pradedama naudoti vėliau, patariama pirmąsias 7 NuvaRing naudojimo dienas naudoti papildomą barjerinį kontracepcijos metodą. Jei buvo lytiškai santykiaujama, prieš pradedant naudoti NuvaRing, reikia įsitikinti, kad moteris nėra nėščia, arba laukti pirmų menstruacijų.

Jeigu nesilaikoma rekomenduojamo režimo

Jei moteris nesilaiko rekomenduojamo režimo, gali sumažėti kontraceptinis veiksmingumas ir sutrikti ciklas. Kad tokiu atveju kontraceptinis veiksmingumas nesumažėtų, gali padėti šie patarimai.

Ką daryti, jeigu žiedas iš makšties išimtas ilgiau nei 7 dienas

Kai tik moteris prisimena, turi nedelsdama įsikišti naują žiedą. Pirmas 7 dienas reikia naudoti papildomą barjerinį kontracepcijos metodą, pavyzdžiui, prezervatyvą. Jei per pertrauką be žiedo buvo lytiškai santykiaujama, moteris gali būti nėščia. Kuo ilgesnė pertrauka be žiedo, tuo didesnė nėštumo rizika.

Ką daryti, jei žiedas kurį laiką buvo iškritęs iš makšties

Žiedas makštyje turi išbūti 3 savaites be pertraukos. Jeigu žiedas atsitiktinai iškrito, jį galima nuplauti vėsiu ar drungnu (ne karštu) vandeniu ir nedelsiant vėl įsikišti į makštį.

Jeigu NuvaRing nebuvo makštyje trumpiau nei 3 valandas, jo kontraceptinis veiksmingumas nesumažėja. Moteris turi kiek galima greičiau įsikišti žiedą, bet ne vėliau kaip per 3 valandas.

Jeigu NuvaRing makštyje nebuvo ar manoma, kad nebuvo, ilgiau kaip 3 valandos 1-ąją ar 2-ąją NuvaRing naudojimo savaitę, kontraceptinis veiksmingumas gali būti sumažėjęs. Moteris turi pakartotinai įsikišti žiedą, kai tik prisimins. Tačiau tokiu atveju 7 dienas būtina naudoti barjerinį kontracepcijos metodą, pavyzdžiui, prezervatyvą. Kuo ilgesnis laikotarpis be NuvaRing ir kuo mažiau laiko yra likę iki pertraukos be žiedo, tuo didesnė nėštumo rizika.

Jeigu NuvaRing makštyje nebuvo ar manoma, kad nebuvo, ilgiau nei 3 valandos 3-ąją NuvaRing naudojimo savaitę, kontraceptinis veiksmingumas gali būti sumažėjęs. Šį žiedą moteris turi išmesti ir pasirinkti vieną iš dviejų galimybių:

1.Nedelsiant įsikišti naują žiedą
Pastaba. Įkišus naują žiedą, prasidės kitas trijų savaičių žiedo naudojimo ciklas. Gali būti, kad nebus pirmesnio ciklo nutraukimo kraujavimo, tačiau gali nesavalaikiai kraujuoti ar atsirasti tepių išskyrų.

2.Sulaukti nutraukimo kraujavimo ir įsikišti naują žiedą, bet ne vėliau kaip po 7-ių dienų (7 x 24 val.) po ankstesnio žiedo ištraukimo ar iškritimo.
Pastaba.. Taip elgtis reikia tik tuo atveju, jei ankstesnis žiedas buvo naudojamas nepertraukiamai 7-ias dienas.

Ką daryti, jei žiedas makštyje buvo per ilgai

Jeigu NuvaRing naudojamas ne ilgiau kaip 4 savaites, kontraceptinis veiksmingumas būna pakankamas. Moteris gali padaryti vienos savaitės pertrauką be žiedo, o po to įsikišti naują žiedą. Jeigu NuvaRing makštyje buvo ilgiau nei 4 savaites, jo kontraceptinis veiksmingumas gali būti sumažėjęs, todėl prieš įsikišant naują NuvaRing, reikia įsitikinti, kad moteris nėra nėščia.

Jei moteris nesilaiko rekomenduojamo režimo ir kitos pertraukos po žiedo ištraukimo metu neprasideda nutraukimo kraujavimas, prieš įsikišant naują NuvaRing, reikia įsitikinti, kad moteris nėra nėščia.

Kaip paankstinti ar pavėlinti mėnesines

Jei norima, kad mėnesinės prasidėtų vėliau, naują žiedą moteris gali įsikišti nedarydama tarp žiedų pertraukos. Kitas žiedas gali būti naudojamas iki trijų savaičių. Moteris gali kraujuoti, gali atsirasti tepių išskyrų. Po įprastos vienos savaitės pertraukos be žiedo atnaujinamas įprastas NuvaRing naudojimas.

Jeigu moteris nori, kad mėnesinės prasidėtų kitą savaitės dieną, nei įprastai, galima jai rekomenduoti sutrumpinti pertrauką be žiedo tiek dienų, kiek ji nori. Kuo trumpesnė pertrauka be žiedo, tuo didesnė rizika, kad nutraukimo kraujavimas neprasidės, o naujo žiedo naudojimo metu atsiras nesavalaikis kraujavimas ar tepių išskyrų.

4.3 Kontraindikacijos

NuvaRing draudžiama naudoti, jei yra bent viena iš toliau išvardytų būklių. Jei įkišus NuvaRing bet kuri iš išvardytų būklių atsiranda pirmą kartą, jį reikia nedelsiant ištraukti.

Esama ar buvusi venų trombozė, nepriklausomai nuo to, ar kartu yra ir plaučių embolija.
Esama ar buvusi arterijų trombozė (pvz., smegenų kraujagyslių sutrikimas, miokardo infarktas) ar trombozės prodromas (pvz., krūtinės angina ar praeinantis smegenų išemijos priepuolis).
Nustatytas polinkis į venų ar arterijų trombozę, kai yra įgimtų sutrikimų (ar be jų), pavyzdžiui, aktyvuoto C baltymo atsparumas, antitrombino III, C arba S baltymo stoka, hiperhomocisteinemija ir antifosfolipidų antikūnai (antikardiolipino antikūnai, vilkligės antikoaguliantas).
Migrena, pasireiškianti židininiais neurologiniais simptomais.
Cukrinis diabetas, sukeliantis kraujagyslių pažeidimą.
Sunkūs ar dauginiai venų ar arterijų trombozės rizikos veiksniai (žr. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės).
Esamas ar buvęs pankreatitas susijęs su sunkia hipertrigliceridemija.
Esama ar buvusi sunki kepenų liga (tol, kol kepenų funkcijos tyrimų rodmenys nesinormalizuoja).
Esami ar buvę gerybiniai arba piktybiniai kepenų augliai.
Diagnozuotas ar įtariamas nuo lytinių hormonų priklausomas lyties organų ar krūtų piktybinis susirgimas.
Kraujavimas iš makšties dėl nežinomų priežasčių.
Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei NuvaRing medžiagai.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Įspėjimai

Jei nustatyta bent viena iš toliau išvardytų būklių ar rizikos veiksnių, būtina įvertinti NuvaRing palankaus poveikio ir galimos rizikos santykį ir tai būtina išaiškinti moteriai, prieš jai nusprendžiant, ar naudoti makšties žiedą. Pasunkėjus, paūmėjus ar pirmą kartą atsiradus bet kuriai iš šių būklių ar rizikos veiksnių, moteris turi kreiptis į gydytoją. Gydytojas turi nuspręsti, ar nereikia nutraukti žiedo naudojimo. Visi toliau pateikiami duomenys remiasi epidemiologiniais tyrimais, gautais vartojant sudėtines kontraceptines tabletes (SKT). Epidemiologinių į makštį vartojamų hormonų tyrimų duomenų nėra, tačiau manoma, kad šie įspėjimai tinka ir naudojant NuvaRing.

Kraujagyslių sutrikimai

Hormoninių kontraceptikų vartojimas susijęs su venų tromboze (giliųjų venų tromboze ir plaučių embolija) ir arterijų tromboze bei su jomis susijusiomis komplikacijomis, kurios kartais gali būti mirtinos.
Sudėtinių kontraceptinių tablečių (SKT) vartojimas didina venų tromboembolijos (VTE) riziką, palyginti su tais atvejais, kai jų nevartojama. Šis rizikos padidėjimas yra mažesnis nei su nėštumu susijusi VTE rizika, kuri atsiranda 60 iš 100 000 nėščių moterų metų. 1‑2% atvejų VTE būna mirtina.
Nežinoma, kaip šią riziką veikia NuvaRing, palyginti su SKT.
Nustatyta, kad trombozė labai retai atsirado kitose SKT vartojančių pacienčių kraujagyslėse: kepenų, žarnų pasaito, inkstų, smegenų ar tinklainės venose ir arterijose. Ar tai susiję su SKT vartojimu, vieningos nuomonės nėra.
Gali atsirasti šių venų ir arterijų trombozės simptomų: vienos kojos skausmas ir (ar) patinimas, ūmus stiprus krūtinės skausmas, kuris plinta arba neplinta į kairiąją ranką, ūmus dusulys, ūmiai prasidėjęs kosulys, bet koks neįprastas, stiprus, užsitęsęs galvos skausmas, ūmus regėjimo susilpnėjimas arba visiškas apakimas, dvejinimasis akyse, neaiški kalba ar negalėjimas kalbėti, galvos sukimasis, ūmus kraujagyslių funkcijos nepakankamumas su židininiais traukuliais ar be jų, silpnumas ar labai didelis vienos kūno pusės ar kūno dalies tirpulys, motorikos sutrikimai, „ūmus“ pilvas.
Venų tromboembolijos (VTE) rizika didėja:
- senstant;
- kai yra nepalanki šeimos anamnezė (pvz., tėvai, broliai ar seserys, būdami palyginti jauni, sirgo venų tromboembolija). Jei įtariama, kad yra įgimtas polinkis, prieš apsisprendžiant vartoti bet kokį hormoninį kontraceptiką, moteriai reikalinga specialisto konsultacija;
- ilgalaikio imobilizavimo, didelių operacijų, bet kokios kojų operacijos ar didelės traumos atveju. Tokiomis aplinkybėmis rekomenduojama nutraukti kontraceptiko vartojimą (prieš iš anksto numatytą operaciją – mažiausiai 4 savaites) ir jo neatnaujinti dvi savaites po visiško remobilizavimo;
- jeigu turima antsvorio (kūno masės indeksas didesnis nei 30 kg/m2);
- galbūt sergant paviršiniu tromboflebitu ir venų varikoze.
Ar tokia būklė gali sukelti venų trombozę, vieningos nuomonės nėra.
Arterijų tromboembolijos komplikacijų rizika didėja:
- senstant;
- rūkant (daug rūkant ir senstant rizika vis didėja, ypač vyresnėms nei 35 metų moterims);
- dislipoproteinemijos atveju;
- jeigu turima antsvorio (kūno masės indeksas didesnis nei 30 kg/m2);
- hipertenzijos atveju;
- sergant migrena;
- sergant širdies vožtuvų liga;
- jei yra prieširdžių virpėjimas;
- kai yra nepalanki šeimos anamnezė (pvz., tėvai, broliai ar seserys, būdami palyginti jauni sirgo arterijų tromboze). Jei įtariama, kad yra įgimtas polinkis, prieš apsisprendžiant vartoti bet kokį hormoninį kontraceptiką, moteriai reikalinga specialisto konsultacija.
Šie biocheminiai faktoriai gali rodyti paveldimą ar įgytą polinkį į venų ar arterijų trombozę: aktyvuoto C baltymo atsparumas, hiperhomocisteinemija, antitrombino III stoka, C arba S baltymo stoka, antifosfolipidų antikūnai (antikardiolipino antikūnai, vilkligės antikoaguliantai).
Kitos būklės, nepalankiai veikiančios kraujotaką: cukrinis diabetas, sisteminė raudonoji vilkligė, hemolizinis ureminis sindromas, lėtinė uždegiminė žarnų liga (pvz., Krono liga arba opinis kolitas).
Reikia atsižvelgti ir į padidėjusią tromboembolijos riziką pogimdyminiu laikotarpiu (informacijos apie nėštumo ir žindymo laikotarpį žr. 4.6 skyrių).
Dėl migrenos priepuolių padažnėjimo ar pasunkėjimo, galinčių būti smegenų kraujagyslių sutrikimo prodromu, gali prireikti nedelsiant nutraukti NuvaRing naudojimą.
Moteris, vartojančias SKT, reikia perspėti, kad kreiptųsi į gydytoją, jei atsiranda trombozės simptomų. Įtarus ar diagnozavus trombozę, SKT vartojimą reikia nutraukti. Gydant antikoaguliantais (kumarino dariniais) dėl galimo pastarųjų teratogeninio poveikio reikia vartoti tinkamą kontracepciją.

Augliai

Kai kurie epidemiologiniai tyrimai rodo, kad žmogaus papilomos virusu (ŽPV) užsikrėtusioms moterims ilgalaikis SKT vartojimas didina gimdos kaklelio vėžio atsiradimo riziką. Tačiau kol kas neaišku, kiek jis priklauso nuo kitų veiksnių (pvz., lytinių partnerių skaičiaus, barjerinių kontraceptikų naudojimo). Epidemiologinių duomenų, kaip NuvaRing veikia gimdos kaklelio vėžio riziką, nėra (žr. poskyrį “Medicininis tyrimas ir konsultacijos”).
Atlikus 54 epidemiologinių tyrimų metaanalizę, nustatyta, kad SKT vartojančioms moterims šiek tiek padidėja santykinė rizika (SR = 1,24) susirgti krūties vėžiu. Nutraukus SKT vartojimą, rizikos padidėjimas per 10 metų palaipsniui išnyksta. Krūties vėžys jaunesnėms nei 40 metų moterims pasireiškia retai, taigi atsižvelgus į bendrą vėžio riziką, papildomų atvejų SKT vartojančioms arba neseniai vartojusioms moterims būna palyginti mažai. SKT vartojančioms ar kada nors vartojusioms moterims diagnozuojamas mažiau progresavęs krūties vėžys nei moterims, niekada jų nevartojusioms. Nustatytas rizikos padidėjimas SKT vartojusioms moterims gali būti dėl ankstyvesnio krūties vėžio diagnozavimo, biologinio SKT poveikio ar abiejų veiksnių.
SKT vartojančioms moterims retais atvejais atsirado gerybinis kepenų auglys, dar rečiau – piktybinis kepenų auglys. Pavieniais atvejais toks auglys sukeldavo gyvybei pavojingą kraujavimą į pilvo ertmę, todėl atliekant diferencinę diagnozę NuvaRing vartojančiai moteriai, kuriai labai skauda viršutinę pilvo dalį, yra kepenų padidėjimas ar kraujavimas į pilvo ertmę, negalima atmesti kepenų auglio galimybės.

Kitos būklės

Jei moteris serga hipertrigliceridemija arba, jei tokia būklė buvo jos kraujo giminaičiams, ir vartoja hormoninių kontraceptikų, gali būti didesnė rizika susirgti kasos uždegimu.
Daugeliui hormoninius kontraceptikus vartojančių moterų šiek tiek padidėja kraujospūdis, bet kliniškai reikšmingas padidėjimas yra retas. Kaip hormoninių kontraceptikų vartojimas siejasi su hipertenzija, pilnai neištirta. Jei naudojant NuvaRing atsiranda nuolatinė kliniškai reikšminga hipertenzija, gydytojas turi sustabdyti žiedo naudojimą ir gydyti hipertenziją. Jeigu taikant antihipertenzinį gydymą kraujospūdis normalizuojasi, jei reikalinga, NuvaRing naudojimą galima atnaujinti.
Nustatyta, kad nėštumo ir hormoninių kontraceptikų vartojimo metu gali atsirasti ar pablogėti tokios būklės (kaip tai susiję su hormoninių kontraceptikų vartojimu, pilnai neištirta): su tulžies sąstoviu susijusi gelta ir (ar) niežulys, tulžies akmenų susidarymas, porfirija, sisteminė raudonoji vilkligė, hemolizinis ureminis sindromas, Sydenhamo chorėja, nėštumo pūslelinė, prikurtimas dėl otosklerozės.
Dėl ūmaus ir lėtinio kepenų funkcijos sutrikimo NuvaRing naudojimą gali tekti nutraukti ir nevartoti tol, kol kepenų funkcijos rodmenys normalizuosis. Jei dėl cholestazės pasikartoja gelta ir (ar) niežulys, pirmą kartą pasireiškę nėštumo ar ankstesnio lytinių hormonų vartojimo metu, žiedo naudojimą reikia nutraukti.
Estrogenai ir progestagenai gali paveikti periferinį atsparumą insulinui ir gliukozės toleranciją, visgi duomenų, rodančių, kad vartojant hormoninius kontraceptikus, reikėtų keisti diabetu sergančių pacienčių gydymo schemą, nėra. Visgi, diabetu sergančias ligones reikia atidžiai stebėti, ypač pirmą NuvaRing naudojimo mėnesį.
Su hormoninių kontraceptikų vartojimu buvo stebėtas Krono ligos ir opinio kolito pasunkėjimas.
Retais atvejais gali atsirasti chloazma (rudmė), ypač, jei moteriai yra buvusi nėščiųjų chloazma. Naudojančios NuvaRing į chloazmą linkusios moterys turi saugotis saulės ir dirbtinių ultravioletinių spindulių.
Būklės, kurioms esant moteriai gali nepavykti tinkamai įsikišti NuvaRing, o įkištas žiedas gali iškristi: gimdos kaklelio iškritimas, cistocelė ir (ar) rektocelė, sunkus ar lėtinis vidurių užkietėjimas.
NuvaRing naudojanti moteris kartais gali susirgti makšties uždegimu, tačiau duomenų, rodančių, kad makšties uždegimo gydymas paveiktų NuvaRing veiksmingumą ar NuvaRing veiktų makšties uždegimo gydymą, nėra (žr. 4.5 skyrių).

Medicininis tyrimas ir konsultacija

Prieš pradedant naudoti ar atnaujinant NuvaRing naudojimą, reikia surinkti išsamią moters ir jos kraujo giminaičių anamnezę ir įsitikinti, kad moteris nenėščia. Reikia pamatuoti kraujospūdį ir ištirti moterį, atkreipiant dėmesį į kontraindikacijas (žr. 4.3 skyrių) ir įspėjimus (žr. 4.4 skyrių). Moteriai reikia patarti atidžiai perskaityti pakuotės lapelį ir vykdyti jame esančius nurodymus. Vėlesnių sveikatos patikrinimų dažnumą ir pobūdį lemia nusistovėjusi klinikinė praktika ir jos pritaikymas individualiai moteriai.

Moterį reikia perspėti, kad NuvaRing neapsaugo nuo ŽIV infekcijos (AIDS ligos) ir jokios kitos lytiniu būdu perduodamos ligos.

Veiksmingumo sumažėjimas

NuvaRing veiksmingumas gali sumažėti, jeigu nepaisoma naudojimo taisyklių (žr. 4.2 skyrių) arba kartu vartojama kitų vaistinių preparatų (žr. 4.5 skyrių).

Ciklo kontrolės susilpnėjimas

NuvaRing naudojimo laikotarpiu gali atsirasti nereguliarus kraujavimas (tepių išskyrų iš makšties ar nesavalaikis kraujavimas). Jeigu anksčiau naudojant NuvaRing mėnesinės buvo reguliarios ir šis buvo naudojamas pagal rekomendacijas, reikia pagalvoti, kad priežastys gali būti susijusios ne su hormonais. Reikia imtis tinkamų diagnostikos priemonių ir nustatyti, ar moteris nenėščia ir ar neprasidėjo piktybinis procesas. Gali tekti atlikti gimdos išgrandymą.

Kai kurioms moterims nutraukimo kraujavimas per pertrauką be žiedo gali neprasidėti. Jei NuvaRing buvo naudojamas pagal 4.2 skyriuje pateiktą instrukciją, tikimybė, kad moteris pastojo, maža. Visgi, jei NuvaRing ne pagal instrukciją buvo naudojamas prieš pirmąjį neįvykusį nutraukimo kraujavimą arba jei tokie kraujavimai neprasidėjo du kartus, prieš tęsiant NuvaRing naudojimą, reikia patikrinti, ar moteris nenėščia.

Etinilestradiolio ir etonogestrelio poveikis vyrams

Absorbuojamo per varpą etinilestradiolio ir etonogestrelio poveikio vyro organizmui apimtis ir galimas farmakologinis poveikis nebuvo tirti.

Sulūžęs žiedas

Labai retai, tačiau pasitaikė atvejų, kai naudojamas NuvaRing sulūžo (žr. 4.5 skyrių). Tokiu atveju moteriai rekomenduojama ištraukti sulūžusį žiedą ir kiek galima greičiau įsikišti naują. Kitas 7 dienas papildomai naudoti barjerinį kontracepcijos metodą (pvz., prezervatyvą). Reikia įsitikinti, kad moteris nenėščia, taigi moteris turi kreiptis į savo gydytoją.

Žiedo iškritimas

Buvo atvejų, kai NuvaRing iškrito, pavyzdžiui, žiedas buvo netinkamai įkištas, iškrito ištraukiant tamponą, lytiškai santykiaujant arba sunkaus ar lėtinio vidurių užkietėjimo atveju. Jeigu žiedas ilgai būna ne makštyje, gali sumažėti kontraceptinis veiksmingumas ir (arba) prasidėti nesavalaikis kraujavimas. Užtikrinant veiksmingumą, moteriai rekomenduojama reguliariai pasitikrinti, ar NuvaRing makštyje.

Jeigu NuvaRing atsitiktinai iškrito ir jo nebuvo makštyje trumpiau nei 3 valandas, kontraceptinis veiksmingumas nesumažėja. Moteris turi nuplauti žiedą vėsiu ar drungnu (bet ne karštu) vandeniu ir kiek galima greičiau jį įsikišti, bet ne vėliau kaip per 3 valandas.

Jeigu NuvaRing makštyje nebuvo ar manoma, kad nebuvo, ilgiau kaip 3 valandas, kontraceptinis veiksmingumas gali būti sumažėjęs. Šiuo atveju reikia elgtis pagal atitinkamas rekomendacijas, nurodytas 4.2 skyriaus poskyryje ,,Ką daryti, jei žiedas kurį laiką buvo iškritęs iš makšties“.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Sąveika

Dėl hormoninių kontraceptikų sąveikos su kitais vaistiniais preparatais gali prasidėti nesavalaikis kraujavimas ir (arba) sumažėti kontraceptinis veiksmingumas. Literatūroje pateikta duomenų apie tokią sąveiką.

Metabolizmas kepenyse. Gali pasireikšti sąveika su mikrosomų izofermentus sužadinančiais vaistiniais preparatais (pvz., fenitoinu, fenobarbitaliu, primidonu, karbamazepinu, rifampicinu ir galbūt oksakarbazepinu, topiramatu, felbamatu, ritonaviru, grizeofulvinu ir jonažolės preparatais), dėl kurios gali padidėti lytinių hormonų klirensas.

Bet kuriuo iš šių vaistinių preparatų besigydančioms moterims, naudojančioms NuvaRing, laikinai reikia papildomai naudoti barjerinį arba rinktis kitą kontracepcijos metodą. Mikrosomų izofermentus sužadinančių vaistinių preparatų vartojimo kartu metu ir dar 28 dienas po jų vartojimo nutraukimo reikia naudoti barjerinį kontracepcijos metodą.

Jei kartu vartojamu vaistiniu preparatu bus gydoma ilgiau nei 3 žiedo naudojimo ciklo savaites, kitą makšties žiedą reikia įsikišti nedelsiant, nedarant įprastinės pertraukos be žiedo.

Nustatyta, kad vartojant antibiotikų, pavyzdžiui, penicilinų ir tetraciklinų, kontraceptinis poveikis taip pat gali susilpnėti. Šio poveikio mechanizmas neišaiškintas. Farmakokinetinės sąveikos tyrimo duomenimis, 10 NuvaRing naudojimo dienų geriamas amoksicilinas (875 mg du kartus per parą) arba doksiciklinas (pirmą dieną – 200 mg, o vėliau – po 100 mg per parą) didelės įtakos etonogestrelio ir etinilestradiolio farmakokinetikai nedarė. Baigus vartoti antibiotikų (išskyrus amoksiciliną ir doksicikliną), dar 7 dienas reikia naudoti barjerinį kontracepcijos metodą. Jei kartu vartojamu vaistiniu preparatu gydoma ilgiau nei 3 žiedo naudojimo ciklo savaites, kitą makšties žiedą reikia įsikišti iškart, nedarant pertraukos be žiedo.

Remiantis farmakokinetikos tyrimų duomenimis, į makštį vartojami priešgrybeliniai vaistiniai preparatai ir spermicidai įtakos NuvaRing veiksmingumui ir saugumui greičiausiai neturi. Kartu vartojant priešgrybelinių vaistų šiek tiek padidėja žiedo sulūžimo tikimybė (žr. poskyrį Sulūžęs žiedas).

Hormoniniai kontraceptikai gali veikti kitų vaistinių preparatų metabolizmą. Atitinkamai, koncentracijos kraujo plazmoje ir audiniuose gali padidėti (pvz., ciklosporino) ar sumažėti (pvz., lamotrigino).

Norint nustatyti galimą sąveiką reikia perskaityti kartu vartojamų vaistinių preparatų aprašus.

Laboratoriniai tyrimai

Kontraceptinių hormonų vartojimas gali veikti kai kurių laboratorinių tyrimų rodmenis, įskaitant kepenų, skydliaukės, antinksčių ir inkstų funkcijos biocheminių tyrimų rodmenis, pernašos baltymų (pvz., kortikosteroidus prisijungiančio globulino ir lytinius hormonus prisijungiančio globulino), lipidų ar lipoproteinų frakcijų koncentracijas plazmoje, angliavandenių metabolizmo, koaguliacijos ir fibrinolizės rodmenis. Dažniausiai rodmenų pokyčiai būna normos ribose.

Sąveika su tamponais

Farmakokinetikos duomenys rodo, kad kartu naudojami tamponai įtakos NuvaRing išskiriamų hormonų absorbcijai į kraujotaką neturi. Retais atvejais NuvaRing gali būti ištrauktas kartu su tamponu (žr. poskyrį „Ką daryti, jei žiedas kurį laiką buvo iškritęs iš makšties“).

4.6 Nėštumas ir žindymo laikotarpis

Nėštumo metu NuvaRing naudoti negalima. Jei NuvaRing naudojanti moteris pastojo, žiedą reikia ištraukti. Didelės apimties epidemiologiniai tyrimai nenustatė nei apsigimimų rizikos padidėjimo naujagimiams, kurių motinos prieš nėštumą vartojo SKT, nei teratogeninio poveikio rizikos padidėjimo naujagimiams, kurių motinos ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu nežinodamos apie neštumą vartojo SKT.

Klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo nedidelis skaičius moterų, parodė, kad į makštį vartojamų kontraceptinių hormonų koncentracija gimdoje būna panaši į vartojančių SKT (žr. 5.2 skyrių). Klinikinių duomenų apie nėštumų, kurių metu buvo naudojamas NuvaRing, baigtį nėra.

Estrogenai gali paveikti žindymą, nes jie gali sumažinti motinos pieno išsiskyrimą ir keisti jo sudėtį. Taigi naudoti NuvaRing paprastai nerekomenduojama tol, kol žindymas nenutraukiamas. Mažas kontraceptinių hormonų ir (ar) jų metabolitų kiekis gali prasiskverbti į motinos pieną, tačiau duomenų, kad toks kiekis nepalankiai veiktų kūdikio sveikatą, nėra.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Remiantis farmakodinamikos savybėmis, manoma, kad NuvaRing gebėjimo vairuoti ir valdyti mechanizmus neveikia arba veikia nereikšmingai.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Klinikinių NuvaRing tyrimų metu dažniausias nepageidaujamas poveikis buvo galvos skausmas, makšties uždegimas ir išskyros iš makšties. Kiekvienas iš šių simptomų pasireiškė 5‑6% moterų. Nepageidaujamas poveikis, kuris gali būti susijęs su NuvaRing naudojimu, išvardytas toliau lentelėje. Nepageidaujami reiškiniai apibūdinami atitinkamomis MedDRA (8.0 versija) sąvokomis. Sinonimai ir panašios būklės nepaminėtos, bet į jas reikia atsižvelgti.

Organų sistemų klasės

Dažni
 1/100
Nedažni
< 1/100, ≥ 1/1000
Reti
 1/1000

Infekcijos ir infestacijos
Vaginitas
Cervicitas, cistitas, šlapimo takų infekcija

Gerybiniai, piktybiniai ir nepatikslinti navikai (tarp jų cistos ir polipai)

Krūties fibroadenoma

Imuninės sistemos sutrikimai

Padidėjęs jautrumas
Psichikos sutrikimai
Depresija, nuotaikų kaita, lytinio potraukio susilpnėjimas
Nerimas

Nervų sistemos sutrikimai
Galvos skausmas, migrena
Galvos svaigimas

Virškinimo trakto sutrikimai
Pilvo skausmas, pykinimas
Viduriavimas, vėmimas,
pilvo pūtimas

Odos ir poodinio audinio sutrikimai
Spuogai
Bėrimas
Dilgėlinė
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai

Nugaros skausmas

Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai
Dubens skausmas, krūties skausmas, makštyje jaučiamas svetimkūnis, dismenorėja, išskyros iš makšties, diskomfortas makštyje
Lytinių organų niežulys

Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai

Nuovargis

Tyrimai
Kūno svorio padidėjimas

Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos
Priemonės iškritimas, nepatogumas dėl priemonės

Kai kuris nepageidaujamas poveikis, pasireiškęs sudėtinių kontraceptinių tablečių vartojusioms moterims, išsamiau aptariamas 4.4 skyriuje. Tai yra:
- venų tromboembolija;
- arterijų tromboembolija;
- hipertenzija;
- nuo hormonų priklausomi augliai (pvz., kepenų augliai, krūties vėžys);
- chloazma.

4.9 Perdozavimas

Perdozavus hormoninių kontraceptikų, sunkaus žalingo poveikio nenustatyta. Tokiu atveju gali atsirasti šių simptomų: pykinimas, vėmimas, jaunoms mergaitėms nesunkus kraujavimas iš makšties. Priešnuodžių nėra, tolimesnis gydymas simptominis.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – makšties žiedas su progestagenu ir estrogenu.
ATC kodas – G02BB01.

NuvaRing yra etonogestrelio ir etinilestradiolio. Etonogestrelis yra progestagenas, 19-nortestosterono darinys, kuris organuose taikiniuose stipriai jungiasi prie progesterono receptorių. Etinilestradiolis – tai estrogenas, kurio yra daugelyje kontraceptinių preparatų. Kontraceptinis NuvaRing poveikis pagrįstas įvairiais veikimo mechanizmais, iš kurių svarbiausias – ovuliacijos slopinimas.

Veiksmingumas

Atlikti klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo 18‑40 metų moterys. Šių vienu metu Europoje ir JAV atliktų klinikinių tyrimų metu buvo ištirta iš viso daugiau nei 23 000 ciklų.

Europoje gauti duomenys:

Analizės metodas
Pearl indeksas
PI 95%
Ciklų skaičius
Intent-to-treat, ITT (vartotojos + metodo klaidos)
0,6
0,24‑1,4
12 109
Per-protocol, PP (metodo klaidos)
0,4
0,08‑1,2
9 880

JAV gauti duomenys:

Analizės metodas
Pearl indeksas
PI 95% CI
Ciklų skaičius
ITT (vartotojos + metodo klaidos)
1,7
0,98‑2,9
11 188
PP (metodo klaidos)
1,3
0,51‑2,6
7 169

Gautus skirtingus rezultatus daugiausia galima paaiškinti tuo, kad tyrimo JAV metu rekomenduojamos dozavimo schemos buvo laikomasi ne taip tiksliai. Be to, tyrimo JAV metu žiedas dažniau buvo išsiimamas iš makšties ilgiau kaip 3 valandoms (tokiu atveju nebuvo rekomenduojama įprastinės papildomos kontracepcijos) .

Kad kasdienio naudojimo metu nepageidaujamo nėštumo rizika būtų kuo mažesnė, žiedo naudojimo rekomendacijos yra griežtesnės, palyginti su tomis, kurių buvo laikomasi tyrimų metu. Tai daugiausia siejasi su patarimu žiedą naudoti nuolat 3 savaites ir naudoti barjerinį kontracepcijos metodą, jeigu nesilaikoma rekomenduojamo režimo (žr. 4.2 skyrių).

Vartojant didesnes SKT dozes (50 mikrogramų etinilestradiolio), endometriumo ir kiaušidžių vėžio rizika sumažėja. Ar taip yra ir vartojant mažų dozių kontraceptikų, pavyzdžiui, NuvaRing, duomenų nėra.

Kraujavimo pobūdis

Didelės apimties palyginamieji NuvaRing ir SKT (150/30 mikrogramų levonorgestrelio ir etinilestradiolio) tyrimai (n = 512, palyginti su n = 518), kurių metu 13 ciklų buvo vertinamos kraujavimo iš makšties ypatybės, parodė, kad naudojant NuvaRing, tepių išskyrų iš makšties arba nesavalaikio kraujavimo atsirado retai (2,0‑6,4%). Be to, daugeliui moterų kraujavimas iš makšties atsirado tik per pertrauką be žiedo (58,8‑72,8%).

Poveikis kaulų mineraliniam tankiui

Ilgiau nei du metus buvo tiriamas NuvaRing (n = 76) poveikis moterų kaulų mineraliniam tankiui (KMT), palyginti su nehormonine gimdos (intrauterinine) spirale (IUS) (n = 31). Nepalankaus poveikio kaulinio audinio masei nenustatyta.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Etonogestrelis

Iš NuvaRing išsiskyrusį etonogestrelį greitai absorbuoja makšties gleivinė. Įsikišus žiedą į makštį, didžiausia etonogestrelio koncentracija serume (maždaug 1700 pg/ml) atsiranda maždaug per vieną savaitę. Koncentracija serume šiek tiek svyruoja ir per 3 savaites pamažu sumažėja iki maždaug 1400 pg/ml. Absoliutus biologinis prieinamumas yra maždaug 100% ir yra didesnis nei išgerto vaistinio preparato. Etonogestrelio koncentracija gimdos kaklelyje ir gimdoje buvo nustatinėjama nedideliam skaičiui moterų, vartojusių NuvaRing arba SKT (150 mikrogramų dezogestrelio ir 20 mikrogramų etinilestradiolio). Koncentracijos buvo panašios.

Pasiskirstymas
Etonogestrelis prisijungia prie serumo albuminų ir lytinius hormonus prisijungiančio globulino (LHPG). Tariamasis etonogestrelio pasiskirstymo tūris – 2,3 l/kg.

Metabolizmas
Etonogestrelis metabolizuojamas įprastu steroidų metabolizmo būdu. Klirensas iš serumo – maždaug 3,5 l/val. Tiesioginės sąveikos su kartu vartojamu etinilestradioliu nenustatyta.

Eliminacija
Yra dvi etonogestrelio koncentracijos serume mažėjimo fazės. Galutinę eliminacijos fazę apibūdina pusinis periodas – maždaug 29 valandos. Su šlapimu ir tulžimi pašalinamų etonogestrelio ir jo metabolitų santykis – maždaug 1,7:1. Metabolitų ekskrecijos pusinis periodas – maždaug 6 dienos.

Etinilestradiolis

Absorbcija
Iš NuvaRing išsiskyrusį etinilestradiolį greitai absorbuoja makšties gleivinė. Įsikišus žiedą į makštį, didžiausia maždaug 35 pg/ml koncentracija serume atsiranda maždaug per 3 dienas ir po 3 savaičių sumažėja iki 18 pg/ml. Mėnesinė etinilestradiolio sisteminė ekspozicija (AUC0‑∞) naudojant NuvaRing – 10,9 ng x val./ml. Absoliutus biologinis prieinamumas – maždaug 56%, t.y. panašus į išgerto etinilestradiolio. Etinilestradiolio koncentracija gimdos kaklelyje ir gimdoje buvo nustatinėjama nedideliam skaičiui moterų, vartojusių NuvaRing arba SKT (150 mikrogramų dezogestrelio ir 20 mikrogramų etinilestradiolio). Koncentracijos buvo panašios.

Pasiskirstymas
Daug etinilestradiolio nespecifiškai prisijungia prie serumo albuminų. Nustatytas menamas pasiskirstymo tūris – maždaug 15 l/kg.

Metabolizmas
Etinilestradiolio metabolizmas visų pirma vyksta aromatinio hidroksilinimo būdu, tačiau susidaro daug įvairių hidroksilintų ir metilintų metabolitų. Tai laisvi metabolitai arba sulfatų ir gliukuronidų junginiai. Menamas klirensas – maždaug 35 l/val.

Eliminacija
Yra dvi etinilestradiolio koncentracijos serume mažėjimo fazės. Galutinei eliminacijos fazei būdingi individualūs pusinio periodo skirtumai, pusinio periodo mediana – maždaug 34 val. Nepakitusio etinilestradiolio neišskiriama. Su šlapimu ir tulžimi pasišalinusių etinilestradiolio metabolitų santykis – 1,3:1. Metabolitų ekskrecijos pusinis periodas – maždaug 1,5 dienos.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Įprastų farmakologinio saugumo, kartotinių dozių toksiškumo, genotoksiškumo, galimo kancerogeniškumo ir toksinio poveikio reprodukcijai ikiklinikinių etinilestradiolio ir etonogestrelio tyrimų duomenimis specifinio pavojaus žmogui nenustatyta.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Etileno ir vinilacetato kopolimeras, 28% vinilacetatas
Etileno ir vinilacetato kopolimeras, 9% vinilacetatas
Magnio stearatas

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

40 mėnesių.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Prieš išduodant pacientei
Laikyti šaldytuve (2°C‑8°C) 36 mėnesius.

Išduodant pacientei
Vaistininkas ant pakuotės užrašo NuvaRing pardavimo datą. Tinka vartoti 4 mėnesius nuo įsigijimo datos, tačiau ne ilgiau iki ant pakuotės nurodyto tinkamumo laiko, priklausomai nuo to, kuris terminas baigiasi pirmiau.

Pacientei įsigijus
Laikyti ne aukštesnėje kaip 30°C temperatūroje 4 mėnesius.
Laikyti gamintojo pakuotėje.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

Paketėlyje yra vienas NuvaRing. Paketėlis pagamintas iš aliuminio folijos, kurios vidinė pusė padengta mažo tankio polietilenu, išorinė – poliesteriu. Paketėlis yra atsparus vandeniui, jį galima pakartotinai užsegti. Paketėlis ir informacinis lapelis yra kartoninėje dėžutėje su užrašu. Dėžutėje yra 1 arba 3 žiedai.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Žr. 4.2 skyrių „Dozavimas ir vartojimo metodas“. Vaistininkas turi ant pakuotės užrašyti pardavimo datą. Jeigu pakuotėje yra 3 žiedai, rekomenduojama pardavimo datą užrašyti tiek ant kartono dėžutės, tiek ant paketėlių. NuvaRing reikia pradėti vartoti per 4 mėnesius nuo įsigijimo datos arba iki tinkamumo laiko pabaigos, priklausomai nuo to, kuris terminas baigiasi pirmiau. Ištrauktą iš makšties NuvaRing reikia įdėti į paketėlį su daugartiniu užsegimu ir išmesti kartu su buitinėmis atliekomis taip, kad atsitiktinai prie nieko neprisiliestų.
NuvaRing negalima išmesti į kanalizaciją.