Išsivysčiusiose šalyse priešinės liaukos vėžys (PLV) yra viena dažniausių piktybinių vyrų ligų. Ne išimtis ir Lietuva – joje PLV yra dažniausia onkologinė vyrų liga. Jau kelis dešimtmečius brachiterapija buvo laikoma spindulinės terapijos metodu, kurį taikant galima skirti didelę jonizuojamosios spinduliuotės dozę į nedidelį tūrį [1]. Klinikinėje praktikoje brachiterapija pradėta taikyti 1980 metais. Pirmiausia buvo parenkama mažos dozės galios brachiterapija, naudojant radioaktyviuosius implantus ir procedūrą atliekant kontroliuojant ultragarsu [2].
Yra keli galimi lokalaus PLV gydymo variantai – aktyvus stebėjimas, chirurginis gydymas ar spindulinis gydymas. Spindulinis gydymas gali būti išorinė spindulinė terapija (IST), stereotaksinė spindulinė terapija arba brachiterapija (skiriant monoterpiją arba derinant su IST).
Brachiterapija gali būti mažos dozės galios (skiriama dozė yra ≤2 Gy/val.). Procedūra atliekama implantuojant radioaktyviąsias sėklas; klinikinėje praktikoje naudojamos: 125I, 103Pd, 131Cs radioaktyvieji implantai. Gali būti ir didelės dozės galios brachiterapija (skiriama dozė yra ≤12 Gy/val.). Dozei realizuoti naudojamas pastovus radioaktyvusis šaltinis (dažniausiai radioaktyvusis Ir192).
Abu brachiterapijos metodai turi privalumų, palyginti su IST. Pirma, atliekant brachiterapiją, prostatai galima parinkti labai konformalią ir tikslią dozę. Antra, sumažinama jonizuojamosios spinduliuotės dozė, tenkanti aplinkiniams audiniams.
Didelės dozės galios brachiterapija turi privalumų, palyginti su mažos dozės galios brachiterapija naudojant radioaktyviuosius implantus. Pirma, atliekant didelės dozės galios brachiterapiją, adatos gali būti įduriamos ir už priešinės liaukos kapsulės ribų (tai leidžia dozę paskirstyti už priešinės liaukos kapsulės ribų). Atliekant mažos dozės galios brachiterpiją, radioaktyviųjų sėklų implantavimas už kapsulės ribų yra nesaugus dėl labai didelės migracijos rizikos. Todėl mažos dozės galios brachiterapija tinkama tik navikams, kurie nėra išplitę už kapsulės. Svarbus didelės dozės galios brachiterapijos pranašumas radiobiologiniu aspektu – teoriškai priešinės liaukos vėžio ląstelės daug jautresnės didelėms spindulinės terapijos dozėms.
Atliekant didelės dozės galios brachiterapijos procedūrą, nedidelės klaidos, duriant adatas, gali būti koreguojamos, pakeitus radioaktyviojo šaltinio pozicijas ir taip koreguojant dozės pasiskirstymą. Kitas privalumas, nėra jokios jonizuojamosios spinduliuotės personalui atliekant ADG brachiterapiją. Atliekant ADG barchiterapiją, pasiekiama tokia pat gera ligos kontrolė, tačiau sukeliama mažiau spindulinių komplikacijų.
Abu brachiterapijos metodai gali būti naudojami skirtingomis klinikinėmis situacijomis: kaip savarankiškas gydymo metodas (monoterapija), suderinto spindulinio gydymo metu, kartu su IST ir kaip gelbstintis gydymo metodas progresuojant PLV po anksčiau taikytos IST.
Suderintas spindulinis gydymas
Klinikinių tyrimų duomenimis, didinant skiriamą IST suminę dozę, pasiekiama geresnė biocheminė PLV kontrolė. Tačiau toks dozės eskalavimas yra susijęs su dažnesnėmis spindulinėmis reakcijomis, ypač gastrointestinalinėmis. Atliekant brachiterapiją, galima skirti didesnę dozę, nedidinant spindulinių reakcijų dažnio, nes yra galimybė realizuoti labai konformalią dozę. Tyrime ASCENDE-RT buvo lyginta IST ir IST kartu mažos dozės galios brachiterapija dozei padidinti. Tyrimo rezultatai parodė, kad taikant suderintą spindulinį gydymą pasiekiama geresnė biocheminė kontrolė. Tačiau nustatyta, kad pacientai, kuriems buvo skirtas suderintas spindulinis gydymas, dažniau patyrė genitourinarinarines spindulines reakcijas [3].
Kalbant apie ADG brachiterapiją, dėl galimybė sumažinti dozę, kuri skiriama šlaplei, galima sumažinti genitorurinarinių komplikacijų dažnį. Hoskin su bendraautoriais atliko klinikinį tyrimą, kuriame lygino 2 skirtingus PLV gydymo metodus: IST ir IST kartu su brachiterapija, taikant ADG brachiterapiją. Kaip ir anksčiau minėtame tyrime, rezultatai parodė daug geresnę biocheminę kontrolę IST kartu su brachiterapija grupėje, tačiau nepastebėta skirtumo tarp abiejų grupių, lyginant tiek gastroinestinalines, tiek genitouranarines komplikacijas [4].
Net kelių atsitiktinių imčių tyrimų rezultatai patvirtino, kad, taikant IST kartu su brachiterapija, pasiekiama geresnė PLV kontrolė. NCCN gairėse rekomenduojamas suderintas spindulinis gydymas, kaip standartinis gydymas vidutinės ir didelės rizikos PLV gydyti [5]. Visi pacientai, sergantys vidutinės ar didelės rizikos PLV, turėtų būti informuoti apie tokio gydymo galimybę.
Monoterapija
Mažos dozės galios brachiterapija, kaip monoterapija, gydant PLV yra standartinis gydymo metodas pacientams, sergantiesiems mažos rizikos PLV. Ne vieno tyrimo rezultatai parodė, kad mažos dozės galios brachiterapija yra efektyvus gydymo metodas, leidžiantis pasiekti daugiau nei 90 proc. biocheminę ligos kontrolę. Palyginti su IST, kai taikoma didelė suminė dozė (iki 81 Gy), mažos dozės galios brachiterapija yra pranašesnė biocheminės kontrolės atžvilgiu.
Didelės dozės galios brachiterapija gali būti naudojama kaip monoterapija gydant mažos ir vidutinės rizikos PLV. Tyrimai parodė, kad tai yra efektyvus gydymo metodas, taikant įvairias frakcionavimo schemas (dažniausiai taikomos daugiau nei kelios frakcijos, kartais net iki 10 frakcijų). Dėl to didelės dozės galios brachiterapija, kaip monoterapija, yra ne tokia patraukli gydymo alternatyva pacientams, palyginti su mažos dozės galios brachiterapija, kurią atliekant reikalinga tik viena procedūra. Taigi vis daugiau susidomėjimo sulaukia didelės dozės galios brachiterapijos monoterapijos frakcionavimo schemos, naudojant tik kelias ar tik vieną frakciją.
Hoskin su kolegomis atliko tyrimą, kuriame lygino 3 skirtingas frakcionavimo schemas: 3 frakcijos po vienkartinę dozę (VD) 10,5 Gy, 2 frakcijos po VD 13 Gy arba vienkartinė 19 Gy ar 20 Gy frakcija. Spindulinių reakcijų dažnis buvo panašus visose grupėse, o 4 metų biocheminė kontrolė buvo 94 proc. (1 frakcija), 93 proc. (2 frakcijos) ir 91 proc. (3 frakcijos) [6, 7]. Šiuo metu vykdoma daug klinikinių tyrimų, kurie pateiks rezultatus dėl biocheminės kontrolės ir išgyvenamumo taikant tik 2 ar 1 frakciją atliekant didelės dozės galios brachiterpiją. Matyt, kad taikant tokį didelės dozės galios brachiterapijos frakcionavimą nesukeliama daugiau spindulinių reakcijų ir tai yra saugus gydymo metodas. Tiesa, tam įrodyti reikalingi tolesni tyrimai.
Gelbstinčioji brachiterapija
Pacientams, kurie buvo gydyti IST dėl PLV, net iki 50 proc. atvejų po radikaliojo gydymo diagnozuojamas ligos atkrytis per 10 metų. Dažniausiai tai būna lokalus ligos recidyvas. Šiems pacientams yra kelios gydymo galimybės – gelbstinčioji prostatektomija, gelbstinčioji brachiterapija ir krioterapija. Visi šie metodai pasižymi dideliu komplikacijų dažniu. Gelbstinčioji brachiterapija yra patrauklus metodas, ypač pacientams, kuriems dėl medicininių kontraindikacijų negalima atlikti gelbstinčiosios prostatektomijos, arba patys pacientai nepageidauja šio gydymo metodo [8]. Tiek didelės dozės galios brachiterapija, tiek mažos dozės galios brachiterapija gali būti naudojami kaip gelbstinčioji brachitarapija lokaliam PLV ligos atkryčiui gydyti. Skirtingų literatūros šaltinių duomenimis, taikant gelbstinčiąją brachiterapiją, 5 metų ligos kontrolė yra 20–60 proc., tačiau nurodamas ir didelis spindulinių reakcijų dažnis. Labai svarbūs yra pacientų atrankos kriterijai. Deja, nėra tiksliai apibrėžta, kurie pacientai galėtų būti tinkamiausi kandidatai. Daugelis tyrimų, tyrusių šio gydymo metodo efektyvumą, yra mažos imties, juose tirta nedaug pacientų. Vadinasi, reikalingi tolesni tyrimai, kuriais būtų nustatyti konkretūs kriterijai, pagal kuriuos galima atrinkti pacientus, ir įvertinta, ar šis gydymo metodas tikrai yra efektyvus gydant lokalų ligos recidyvą ir ar gali prailginti laikotarpį iki hormonų terapijos paskyrimo.
Išvados
Visiems pacientams, sergantiems vidutinės ir didelės rizikos PLV, turėtų būti pasiūlytas suderintas spindulinis gydymas, taikant mažos dozės galios ar didelės dozės galios brachiterapiją. Didelės dozės galios brachiterapja yra efektyvus gydymo metodas, naudojant nuo 4 iki 10 frakcijų schemas, tačiau reikalingi tolesni tyrimai dėl šio gydymo efektyvumo ir saugumo naudojant tik 2 ar 1 frakciją.
Gelbstinčioji brachiterapija yra patraukli gydymo alternatyva pacientams, kuriems negalima gelbstinčioji prostatektomija. Tiesa, reikalingi tolesni tyrimai dėl šio metodo saugumo ir efektyvumo.
Gyd. Rūta Austėja Lenkaitytė
Literatūra:
1. Kannoun-Levi JM. Brachytherapy for prostate cancer: Present and future. 2017.
2. Gaudet M, et al. Early toxicity and health-related quality of life results of high-dose-rate brachytherapy as monotherapy for low and intermediate risk. 2018
3. Rodda S, et al. ASCENDE-RT: An Analysis of Treatment-Related Morbidity for a Randomized Trial Comparing a Low-Dose-Rate Brachytherapy Boost with a Dose-Escalated External Beam Boost for High- and intermediate-Risk Prostate Cancer. 2017.
4. Peter J. Hoskin, et al. Randomised trial of external beam radiotherapy alone or combined with high-dose-rate brachytherapy boost for localised prostate cancer. 2012.
5. Sunil W, et al. Prostate cancer high dose-rate brachytherapy: review of evidence and current perspectives. 2017.
6. Hoskin P, et al. High-dose-rate brachytherapy alone given as two or one fraction to patients for locally advanced prostate cancer: Acute toxicity. 2013.
7. Hoskin P, et al. High-dose-rate brachytherapy with two or three fractions as monotherapy in the treatment of locally advanced prostate cancer. 2014.
8. Feifer A, et al. Brachytherapy for Patients With Prostate Cancer: American Society of Clinical Oncology/Cancer Care Ontario Joint Guideline Update. 2017.
9. Zaorsky NG, et al. Do theoretical potential and advanced technology justify the use of high-dose rate brachytherapy as monotherapy for prostate cancer? 2014.
10. Chatzikonstantinou G, et al. High-dose-rate brachytherapy as salvage modality for locally recurrent prostate cancer after definitive radiotherapy. 2017.
