
Įvadas
Pasaulyje apie 47,5 mln. žmonių diagnozuota demencija, o per metus nustatoma apie 7,7 mln. naujų šios patologijos atvejų. Tai viena pagrindinių priežasčių, lemiančių vyresnių žmonių neįgalumą ir nesugebėjimą savarankiškai gyventi bei apsitarnauti (1). Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje sergamumas demencija ir Alzheimerio liga nuolat didėja ir nuo 2,15 atvejo tūkstančiui gyventojų 2010 metais pakilo iki 3,21 atvejo 2015-aisiais. Bendrasis ligotumas demencija 2015 metais buvo 10,86 atvejo tūkstančiui gyventojų, t. y. apie 31 tūkst. demencija sergančių asmenų iš viso mūsų šalyje (2). Pasaulio sveikatos organizacija pripažįsta demenciją kaip visuomenės sveikatos prioritetą ir pranešimu Demencija: visuomenės sveikatos prioritetas siekia teikti informaciją ir didinti žmonių supratingumą apie demenciją, pagerinti jų priežiūrą. Vienas svarbesnių demencija sergančių žmonių priežiūros klausimų yra su gydymo režimo laikymusi susijusios problemos (3).
Pasaulyje gydymo režimo (vaistų vartojimo rekomendacijų) nesilaiko daugybė įvairaus amžiaus žmonių. Tyrimų duomenimis, kiek geriau gydytojo sudaryto gydymo plano laikomasi sergant ūminėmis ligomis, tačiau tik apie pusė sergančiųjų lėtinėmis ligomis vaistus vartoja taip, kaip paskirta. Jei lėtinė liga yra besimptomė (pvz., hipertenzija, cukrinis diabetas), tinkamai vaistus vartoja tik apie 20 proc. asmenų. Pastebėta, kad praėjus 6 ir daugiau mėnesių nuo gydymo pradžios, režimo besilaikančiųjų skaičius taip pat gerokai mažėja (4, 5).
Priklausomai nuo metodų ir vertinimo trukmės, vyresnio amžiaus pacientų, nesergančių pažintinių funkcijų sutrikimu, bendrasis gydymo režimo laikymasis yra 26–84 proc., o sergančiųjų įvairaus sunkumo demencija – 42–97 proc. Šie skaičiai rodo, kad asmenys, turintys pažintinių funkcijų sutrikimų, geriau laikosi gydymo režimo, tačiau šie procentai paaiškinami dažnesne artimųjų ar prižiūrinčiųjų pagalba (6).
Kodėl svarbu tinkamai laikytis vaistų vartojimo režimo?
Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra svarbus gebėjimas, padedantis pacientui išlikti savarankiškam. Deja, sutrikus pažintinėms funkcijoms, ne visiems pacientams pavyksta vaistus vartoti tinkamai (7). Tyrimų duomenimis, vyresnio amžiaus asmenys ir asmenys, kuriems diagnozuota demencija, kur kas dažniau netinkamai vartoja vaistus. Dėl šios priežasties nepasiekiamas reikiamas terapinis efektas, dažniau stebimas ligos progresavimas, dėl neaiškaus gydymo rezultato atliekama daugiau diagnostinių tyrimų, didėja išrašomų vaistų skaičius. Visi šie veiksniai lemia didesnę nepageidaujamų reakcijų ir pirminės ar pakartotinės hospitalizacijos riziką (8).
Apibrėžimai
Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra sudėtingas elgesys, todėl kyla problemų apibrėžiant tokį elgesį ir kuriant efektyvias strategijas jam pagerinti. Gydymo režimo laikymasis (angl. Adherence) apibrėžiamas kaip paciento elgesys, kuris atitinka sveikatos priežiūros specialisto jam pateiktus patarimus ir rekomendacijas. Toks elgesys atspindi gydytojo ir paciento terapinį santykį, ir pacientas, besilaikantis šio režimo, nėra tik pasyvus dalyvis (4). Kiti autoriai gydymo režimo laikymąsi apibrėžia kaip lygį, kuriuo pacientas vartoja dozes tokiais intervalais, kurie atitinka jo vaistų vartojimo rekomendacijas. Dažniausiai toks lygis apibrėžiamas, kai santykis tarp suvartotų ir išrašytų vaistų per tam tikrą laiką yra didesnis nei 80 proc. Tačiau čia kyla problemų, nes ir savaitę vaistų nevartojęs pacientas vis dar gali būti laikomas besilaikančiu gydymo režimo, tad nėra visiškai aišku, kur yra riba tarp gydymo režimo laikymosi ir nesilaikymo (10). Neretai literatūroje vartojamas ir kitas sinonimiškas terminas, apibūdinantis vaistų vartojimo režimo laikymąsi, – compliance, nors
kai kurie autoriai nurodo, kad tai daugiau pasyvus gydytojo nurodymų laikymasis (9).
Vaistų vartojimo režimo nesilaikymo problemos aktualumas
Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) gydymo režimo nesilaikymas apytiksliai lemia 100– 300 mlrd. dolerių išvengiamų sveikatos priežiūros išlaidų kasmet ir sudaro 3–10 proc. bendrųjų JAV išlaidų sveikatos priežiūrai (11).
Metaanalizės, kurioje tirta 19 tūkst. pacientų, duomenimis, tikimybė pacientams, kurie laikosi gydymo režimo, sulaukti gerų išeičių yra beveik 3 kartus didesnė nei tikimybė tiems, kurie vaistų vartojimo režimo nesilaiko (12). Gydymo režimo nesilaikymas yra susijęs ir su padidėjusiu mirtingumu, dažnesne hospitalizacija ir didesnėmis išlaidomis (13).
Veiksniai, lemiantys vaistų vartojimo režimo laikymąsi
Veiksnius, kurie daro įtaką visų pacientų gebėjimui laikytis vaistų vartojimo režimo, apibendrino R. A. Elliot su bendraautoriais 2015 metų apžvalgoje (1 lentelė). Juos išskyrė į 3 grupes: veiksniai, susiję su pacientu, su vaisto vartojimo režimu ir su sveikatos priežiūros paslaugomis. Veiksnių grupės yra susijusios ir nuolat veikia vienos kitas. Nemažai šių veiksnių yra būdingi ir pacientams, sergantiems demencija. Be to, pati demencija lemia didesnę riziką nesilaikyti gydymo režimo. Įtakos gali turėti daugybė kitų veiksnių (14).
2011 metų studija nurodė veiksnius, galinčius padėti demencija sergantiems žmonėms vaistus vartoti saugiai (15). Minėti veiksniai buvo suskirstyti į pagalbinius ir barjerinius. Pagalbiniai veiksniai apėmė tarpdisciplininį bendradarbiavimą, geriatrinį ištyrimą, prižiūrinčio žmogaus pagalbą, pasitikėjimą tarp prižiūrėtojo ir paciento, tarp prižiūrėtojo ir sveikatos apsaugos specialisto. Prie šių veiksnių priskirtini ir ryte vartojami vaistai bei apskritai vaistų vartojimo rutina. Tarp barjerinių veiksnių paminėti gyvenimas vienatvėje, užmaršumas, sumišimas, įžvalgos stoka, priežiūros darbuotojo neprieinamumas ir nerūpestingumas, nauji medikamentai, medikamentų skaičius ir vartojimo dažnis.
Šio tyrimo autoriai padarė išvadas, kaip keičiasi paciento gydymo režimo laikymasis priklausomai nuo demencijos stadijos. Ankstyvosiose demencijos stadijose vaistų vartojimui būdingas paciento troškimas išlaikyti savarankiškumą, atsisakyti pagalbos, problemų bei ligos neigimas, pyktis, neretai lemiantis vaistų vartojimo nutraukimą. Vėlyvosiose demencijos stadijose
vaistų vartojimo režimo nesilaikymas labiau yra susijęs su mąstymo pakitimais, dėl ko prižiūrintys asmenys yra priversti perimti visą atsakomybę už paciento vaistų vartojimą. Taigi supratimas apie paciento demencijos stadijas taip pat gali padėti suprasti su vaistų vartojimo režimu susijusias problemas ir jų sprendimų būdus.
Kaip pažintinių funkcijų sutrikimai daro įtaką gydymo režimo laikymuisi?
Klinikinėje praktikoje įprasta manyti, kad pacientai, turintys pažintinių funkcijų sutrikimų, turės sunkumų, susijusių su vaistų vartojimo užmiršimu, tačiau yra ir kitų problemų, kurių gali kilti šiems pacientams:
- pažintinės funkcijos ir vaistų vartojimo režimo laikymasis. Demencijai progresuojant ir trinkant atminčiai bei kitoms pažintinėms funkcijoms, sutrinka ir gebėjimas planuoti, organizuoti ir vykdyti užduotis, susijusias su tinkamu vaistų vartojimu. Darbinė atmintis yra svarbi tuo, kad pacientas turi išlaikyti ketinimą vartoti vaistus net ir atlikdamas įvairius darbus. Be to, vykdomosios funkcijos ir darbinė atmintis yra svarbūs prognostiniai veiksniai, nurodantys gydymo režimo laikymosi problemas, ir turėtų būti įvertinami tiems, kam kyla problemų dėl tinkamo vaistų vartojimo (16). Gydymo režimo nesilaikymas, esant pažintinių funkcijų sutrikimams, susijęs su prastesnėmis terapinėmis išeitimis ar gydymo nesėkmėmis, didesne nepageidaujamų reakcijų į vaistus ir hospitalizacijų rizika (8);
- pažintinės funkcijos ir paciento funkcinė būklė. Pažintinių funkcijų sutrikimai ne tik tiesiogiai lemia prastesnį gydymo režimo laikymąsi, bet gali sutrikdyti ir funkcinę paciento būklę, kuri svarbi tinkamam vaistų vartojimui, pavyzdžiui, demencija ir žemas Protinės būklės trumpo testo (angl. Mini Mental State Examination – MMSE) įvertis kai kuriuose tyrimuose buvo stipriai susietas su prastesniu gebėjimu atidaryti vaistų pakuotes (17).
Kaip atpažinti ir įvertinti sutrikusius gebėjimus tinkamai vartoti vaistus?
Gydymo režimo nesilaikymo nustatymo būdai, kurie pritaikomi visiems asmenims, gali būti naudojami ir pritaikomi žmonėms, sergantiems demencija. Yra daug įvairių gydymo režimo laikymosi vertinimo metodų. Šie metodai dažniausiai skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius (2 lentelė) (4). Tiesioginiai gydymo režimo vertinimo metodai (pvz., tiesioginis stebėjimas ar vaistų metobolitų matavimai kraujyje) reikalauja nemažai lėšų ir yra sunkiai pritaikomi klinikinėje praktikoje, o taikant netiesioginius metodus, kyla kitų
problemų, nes nėra aišku, ar pacientas iš tikrųjų vartoja vaistus: vaistų receptų išrašymas ar tuščios vaistų dėžutės parodymas neįrodo, kad vaistai buvo suvartoti. Tai paaiškina, kodėl gali kilti netikslumų tyrimuose apie vaistų vartojimo režimo laikymąsi (10).
Nustatant gydymo režimo nesilaikymą, klinikinėje praktikoje dažniausiai remiamasi paties paciento (angl. Self-report) arba už jį atsakingo asmens teigimu (angl. Informant Report). Tačiau dažnai pacientai nepasako apie pakitusį vaistų vartojimo režimo laikymąsi, o gydytojas įprasto ištyrimo metu gali to neįvertinti. Todėl gydymo režimo nesilaikymas dažnai išlieka paslėptas. Vieno tyrimo rezultatai parodė, kad 83 proc. pacientų nepasako gydytojui, kad jie neketina išsirašyti naujo recepto, nors gydytojai mano, kad tik 9 proc. nuo jų nuslėps tokią informaciją (18). Dėl šių priežasčių gydymo režimo laikymosi skaičiavimas, remiantis paciento žodžiais, pervertina vaistų vartojimo režimo laikymąsi net 200 proc. (19). Be to, pacientai, turintys pažintinių funkcijų sutrikimų, susiduria su papildomomis problemomis įvertindami savo gebėjimus ir dažniausiai juos pervertina (20). Paciento prisipažinimas priklauso ir nuo to, kokie klausimai užduodami, kas ir kaip juos užduoda. Be to, pacientai dažnai sako tai, ką nori išgirsti gydytojas, baiminasi nubaudimo ar sugėdinimo. Tad nekaltinamas būdas paklausti paciento apie vaistų vartojimo režimo laikymąsi yra svarbiausias (10).
Yra būdų, kurie gali padėti nustatyti pacientus, turinčius pažintinių funkcijų sutrikimų: ● kognityvinio įvertinimo testai. Kadangi žinoma priklausomybė tarp MMSE įverčio ir gydymo režimo laikymosi, naudojami pažintinių funkcijų įvertinimo testai (21). Pavyzdžiui, didesnis MMSE įvertis susietas su geresniu naudojimusi daugkartiniu inhaliatoriumi (22). Tačiau naudojantis kognityvinių funkcijų testais, nėra aišku, kokie būtent įverčiai nurodo sutrikusį paciento gebėjimą laikytis vaistų vartojimo režimo. MMSE neturėtų būti naudojamas besilaikančių jų ir nesilaikančiųjų gydymo režimo atskyrimui, tačiau šis testas yra geras pradinis atrankinis testas, kuris gali nurodyti, kuriems pacientams būtų tikslingas tolesnis ištyrimas (21); ● funkcinio įvertinimo testai. Kai kuriuose funkcinio įvertinimo testuose, pavyzdžiui, instrumentinės veiklos funkcinis įvertinimas Lawton IADL skale (angl. Instrumental Activities of Daily Living), yra įtraukti klausimai, susiję su gebėjimu tinkamai vartoti vaistus. Jie dažniausiai remiasi paties paciento ar už jį atsakingo asmens pranešimais, tačiau tam skiriami tik vienas ar keli punktai, nors gydymo režimo nesilaikymo problema yra daugialypė. Tad šie testai gali pervertinti pacientų gebėjimus susitvarkyti su vaistais (23); ● standartizuoti vaistų vartojimo režimo laikymosi įvertinimo testai. Yra daug struktūruotų, standartizuotų, paciento atlikimu pagrįstų įvertinimo įrankių, tačiau tik keli kai kuriose ligoninėse yra naudojami rutiniškai. Šiuos įrankius galima suskirstyti į 2 grupes: įrankiai, kurie vertina realų paciento vaistų vartojimą, ir įrankiai, kurie vertina simuliuojamą gydymo režimo laikymąsi. Iš visų įvertinimo įrankių R. A. Elliot ir bendraautoriai (14), remdamiesi kitų autorių duomenimis, išskyrė 2 pagrindinius įrankius, kurie turi pagrįstą patikimumą ir validumą: DRUGS (angl. Drug Regimen Unassistet Grading Scale) (24) ir MMAA (angl. Medication Management Ability Assessment) (25). Tiesa, šie įrankiai klinikinėje praktikoje naudojami retai.
Strategijos, padedančios žmonėms, turintiems pažintinių funkcijų sutrikimų, laikytis gydymo režimo
Svarbiausias visų strategijų, gerinančių pacientų vaistų vartojimo režimo laikymąsi, tikslas yra atpažinti žmones, turinčius sunkumų vartoti vaistus, anksčiau, nei pasitaiko vartojimo klaidų ar visai nustojama laikytis gydymo režimo. Problemų sprendimas vaistų vartojimo režimo laikymosi srityje yra tikrai nelengvas. Sisteminė 78 tyrimų apžvalga (26) parodė, kad yra mažai sudėtinių intervencijų ir nė vienos paprastos, kuri pagerintų ilgalaikį vaistų vartojimo režimo laikymąsi ir gydymo išeitis.
Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra sudėtingas gebėjimas, kuris gali pasireikšti kaip visiškas savarankiškumas arba visiška priklausomybė nuo kitų žmonių. Norint keisti pacientų, sergančių pažintinių funkcijų sutrikimais, gydymo režimo laikymąsi, gali prireikti skirtingų intervencijų, kurios priklauso nuo režimo nesilaikymo priežasties:
- motyvacijų, nuostatų ir įsitikinimų supratimas svarbus siekiant pakeisti su vaistų vartojimu susijusį pacientų elgesį. Pacientai geriau laikosi gydymo režimo, kai tiki, kad medikamentai yra svarbūs jų gerovei ir savarankiškumui palaikyti (20). Taip pat svarbus pasitikėjimu paremto terapinio santykio užmezgimas, kuris gali sustiprinti paciento pasitikėjimą gydytoju ir paskatinti aktyviau įsitraukti į sprendimų, susijusių su medikamentais, priėmimą (14);
- žmonėms, turintiems pažintinių funkcijų sutrikimų, padeda strategijos, supaprastinančios vartojamų vaistų režimus. Vienas veiksnių, lemiančių gebėjimą vartoti vaistus, yra vaisto sudėtingumo indeksas (angl. Medication Complexity Indec – MCI), kuris apskaičiuojamas pagal tai, kiek tablečių vartoti vienu kartu, kiek kartų per dieną jas reikia vartoti, kokių papildomų nuorodų reikia laikytis. Nors pacientams, sergantiems lengvo ir vidutinio laipsnio pažintinių funkcijų sutrikimu, buvo didžiausia tikimybė padaryti klaidą nepaisant MCI, tačiau tyrėjai parodė, kad tokiems pacientams klaidų tikimybė padidėja, kai MCI įvertis peržengia slenkstines ribas (27). Tad sergantiems demencija pacientams svarbu skirti papildomų vaistų tik tada, kai jų nauda tikrai viršija galimą žalą. Reikėtų skirti kiek įmanoma mažiau vaistų ir paprastesniais vartojimo režimais. Yra gairės, kaip nutraukti vaistų nuo įvairių ligų skyrimą demencija sergantiems pacientams, remiantis pakitusiu naudos ir žalos santykiu (28), tačiau tai padaryti rutiniškai yra sunku, nes reikia turėti omenyje paciento ligos istoriją ir vartojamus vaistus;
- yra strategijų, padedančių susieti vaistų vartojimą su kasdiene veikla pasitelkiant garsines ir kitas priemones. Vieno tyrimo rezultatai parodė, kad tokios priemonės, kurios primindavo pacientams apie vaisto vartojimo laiką garsu, vaistų vartojimo režimo laikymąsi per 1 savaitę pagerino 72,2 proc. pacientams, kuriems diagnozuotas lengvas pažintinių funkcijų susilpnėjimas (29);
- kartais pasitelkiamos pagalbinės vaistų vartojimo sistemos, tarkime, vaistų dozavimo dėžutės, tačiau nėra daug tyrimų, įrodančių jų efektyvumą. Jos yra efektyvios tik pacientams, darantiems specifinių vaistų vartojimo klaidų, bet ne visiems pacientams, turintiems labai skirtingų gydymo režimo nesilaikymo priežasčių. 2011 metų sisteminė apžvalga (30) nurodė, kad vaistų vartojimo pagalbinės sistemos nedaug (vidutiniškai apie 11 proc.) padidina suvartojamų vaistų procentą;
- asmenims, turintiems pažintinių funkcijų sutrikimų, svarbi artimųjų ar prižiūrinčių žmonių pagalba. Verta paminėti, kad priminimai telefonu ar skambučiu su vaizdu padėjo demencija sergantiems pacientams laikytis gydymo režimo (tyrimo pabaigoje vaistų režimo laikymasis tiriamojoje grupėje buvo 81 proc., o kontrolinėje – 66 proc.) (32). N. Campbell ir bendraautoriai sisteminėje apžvalgoje (6) aprašė kelių intervencijos strategijų, kurios buvo paremtos priminimų ir užuominų sistema, veiksmingumą ir padarė išvadą, kad užuominomis grįstos vaistų vartojimo sistemos gali būti efektyvesnės, kai taikomos artimųjų ar kitų prižiūrinčių žmonių, nei automatiniai ar kiti metodai, tačiau reikia daugiau tyrimų tam patvirtinti. Rezultatų įvairovė tik pabrėžia, kokie iššūkiai laukia stengiantis išspręsti problemas, kylančias šioje didelės rizikos žmonių grupėje.
Apibendrinimas
Gebėjimas laikytis gydymo režimo yra sudėtingas procesas, kuriam įtakos turi pažintinių funkcijų sutrikimai. Dėl didelio procento pacientų, kurie nesilaiko gydymo režimo, strategijos, gerinančios tinkamą esamų vaistų vartojimą, gali būti naudingesnės už naujų medikamentų kūrimą. Pacientų, kuriems diagnozuota demencija, režimo laikymuisi įtakos gali turėti nemažai priežasčių, kurias pastebėti ir į jas sutelkti intervencijas gali būti keblu. Tad svarbu išsiaiškinti paciento požiūrį į gydymą, kiek galima supaprastinti medikamentų vartojimo režimus, paliekant tik tuos, kurių nauda viršija žalą, taip pat pasitelkti pagalbines priminimų ar užuominų strategijas bei į priežiūrą įtraukti artimuosius ir kitus prižiūrinčius asmenis.
Parengė Mindaugas Petrašiūnas
Šaltinis: „Internistas“ , Nr.1, 2017m.