Demencija sergančių pacientų gydymas: ar pavyksta užtikrinti gydymo režimo laikymąsi?

Įvadas

Pasaulyje apie 47,5 mln. žmonių diagnozuota de­mencija, o per metus nustatoma apie 7,7 mln. naujų šios patologijos atvejų. Tai viena pagrindinių priežas­čių, lemiančių vyresnių žmonių neįgalumą ir nesu­gebėjimą savarankiškai gyventi bei apsitarnauti (1). Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje sergamu­mas demencija ir Alzheimerio liga nuolat didėja ir nuo 2,15 atvejo tūkstančiui gyventojų 2010 metais paki­lo iki 3,21 atvejo 2015-aisiais. Bendrasis ligotumas demencija 2015 metais buvo 10,86 atvejo tūkstan­čiui gyventojų, t. y. apie 31 tūkst. demencija sergan­čių asmenų iš viso mūsų šalyje (2). Pasaulio sveika­tos organizacija pripažįsta demenciją kaip visuome­nės sveikatos prioritetą ir pranešimu Demencija: vi­suomenės sveikatos prioritetas siekia teikti informa­ciją ir didinti žmonių supratingumą apie demenciją, pagerinti jų priežiūrą. Vienas svarbesnių demencija sergančių žmonių priežiūros klausimų yra su gydymo režimo laikymusi susijusios problemos (3).

Pasaulyje gydymo režimo (vaistų vartojimo re­komendacijų) nesilaiko daugybė įvairaus amžiaus žmonių. Tyrimų duomenimis, kiek geriau gydytojo sudaryto gydymo plano laikomasi sergant ūminėmis ligomis, tačiau tik apie pusė sergančiųjų lėtinėmis ligomis vaistus vartoja taip, kaip paskirta. Jei lėti­nė liga yra besimptomė (pvz., hipertenzija, cukrinis diabetas), tinkamai vaistus vartoja tik apie 20 proc. asmenų. Pastebėta, kad praėjus 6 ir daugiau mėne­sių nuo gydymo pradžios, režimo besilaikančiųjų skaičius taip pat gerokai mažėja (4, 5).

Priklausomai nuo metodų ir vertinimo trukmės, vyresnio amžiaus pacientų, nesergančių pažintinių funkcijų sutrikimu, bendrasis gydymo režimo laiky­masis yra 26–84 proc., o sergančiųjų įvairaus sun­kumo demencija – 42–97 proc. Šie skaičiai rodo, kad asmenys, turintys pažintinių funkcijų sutriki­mų, geriau laikosi gydymo režimo, tačiau šie pro­centai paaiškinami dažnesne artimųjų ar prižiūrin­čiųjų pagalba (6).

Kodėl svarbu tinkamai laikytis vaistų vartojimo režimo?

Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra svar­bus gebėjimas, padedantis pacientui išlikti sava­rankiškam. Deja, sutrikus pažintinėms funkcijoms, ne visiems pacientams pavyksta vaistus vartoti tin­kamai (7). Tyrimų duomenimis, vyresnio amžiaus asmenys ir asmenys, kuriems diagnozuota demen­cija, kur kas dažniau netinkamai vartoja vaistus. Dėl šios priežasties nepasiekiamas reikiamas te­rapinis efektas, dažniau stebimas ligos progresa­vimas, dėl neaiškaus gydymo rezultato atliekama daugiau diagnostinių tyrimų, didėja išrašomų vaistų skaičius. Visi šie veiksniai lemia didesnę nepagei­daujamų reakcijų ir pirminės ar pakartotinės hos­pitalizacijos riziką (8).

Apibrėžimai

Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra sudėtin­gas elgesys, todėl kyla problemų apibrėžiant tokį el­gesį ir kuriant efektyvias strategijas jam pagerinti. Gydymo režimo laikymasis (angl. Adherence) api­brėžiamas kaip paciento elgesys, kuris atitinka svei­katos priežiūros specialisto jam pateiktus patarimus ir rekomendacijas. Toks elgesys atspindi gydytojo ir paciento terapinį santykį, ir pacientas, besilaikantis šio režimo, nėra tik pasyvus dalyvis (4). Kiti autoriai gydymo režimo laikymąsi apibrėžia kaip lygį, kuriuo pacientas vartoja dozes tokiais intervalais, kurie ati­tinka jo vaistų vartojimo rekomendacijas. Dažniau­siai toks lygis apibrėžiamas, kai santykis tarp suvar­totų ir išrašytų vaistų per tam tikrą laiką yra didesnis nei 80 proc. Tačiau čia kyla problemų, nes ir savaitę vaistų nevartojęs pacientas vis dar gali būti laiko­mas besilaikančiu gydymo režimo, tad nėra visiškai aišku, kur yra riba tarp gydymo režimo laikymosi ir nesilaikymo (10). Neretai literatūroje vartojamas ir kitas sinonimiškas terminas, apibūdinantis vais­tų vartojimo režimo laikymąsi, – compliance, nors

kai kurie autoriai nurodo, kad tai daugiau pasyvus gydytojo nurodymų laikymasis (9).

Vaistų vartojimo režimo nesilaikymo problemos aktualumas

Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) gydy­mo režimo nesilaikymas apytiksliai lemia 100– 300 mlrd. dolerių išvengiamų sveikatos priežiūros išlaidų kasmet ir sudaro 3–10 proc. bendrųjų JAV išlaidų sveikatos priežiūrai (11).

Metaanalizės, kurioje tirta 19 tūkst. pacientų, duomenimis, tikimybė pacientams, kurie laikosi gy­dymo režimo, sulaukti gerų išeičių yra beveik 3 kar­tus didesnė nei tikimybė tiems, kurie vaistų vartoji­mo režimo nesilaiko (12). Gydymo režimo nesilai­kymas yra susijęs ir su padidėjusiu mirtingumu, daž­nesne hospitalizacija ir didesnėmis išlaidomis (13).

Veiksniai, lemiantys vaistų vartojimo režimo laikymąsi

Veiksnius, kurie daro įtaką visų pacientų gebė­jimui laikytis vaistų vartojimo režimo, apibendrino R. A. Elliot su bendraautoriais 2015 metų apžvalgo­je (1 lentelė). Juos išskyrė į 3 grupes: veiksniai, susi­ję su pacientu, su vaisto vartojimo režimu ir su svei­katos priežiūros paslaugomis. Veiksnių grupės yra susijusios ir nuolat veikia vienos kitas. Nemažai šių veiksnių yra būdingi ir pacientams, sergantiems de­mencija. Be to, pati demencija lemia didesnę riziką nesilaikyti gydymo režimo. Įtakos gali turėti daugy­bė kitų veiksnių (14).

2011 metų studija nurodė veiksnius, galinčius padėti demencija sergantiems žmonėms vaistus var­toti saugiai (15). Minėti veiksniai buvo suskirstyti į pagalbinius ir barjerinius. Pagalbiniai veiksniai ap­ėmė tarpdisciplininį bendradarbiavimą, geriatrinį ištyrimą, prižiūrinčio žmogaus pagalbą, pasitikėji­mą tarp prižiūrėtojo ir paciento, tarp prižiūrėtojo ir sveikatos apsaugos specialisto. Prie šių veiksnių pri­skirtini ir ryte vartojami vaistai bei apskritai vaistų vartojimo rutina. Tarp barjerinių veiksnių paminė­ti gyvenimas vienatvėje, užmaršumas, sumišimas, įžvalgos stoka, priežiūros darbuotojo neprieinamu­mas ir nerūpestingumas, nauji medikamentai, me­dikamentų skaičius ir vartojimo dažnis.

Šio tyrimo autoriai padarė išvadas, kaip keičiasi paciento gydymo režimo laikymasis priklausomai nuo demencijos stadijos. Ankstyvosiose demencijos stadi­jose vaistų vartojimui būdingas paciento troškimas iš­laikyti savarankiškumą, atsisakyti pagalbos, problemų bei ligos neigimas, pyktis, neretai lemiantis vaistų var­tojimo nutraukimą. Vėlyvosiose demencijos stadijose

vaistų vartojimo režimo nesilaikymas labiau yra susi­jęs su mąstymo pakitimais, dėl ko prižiūrintys asmenys yra priversti perimti visą atsakomybę už paciento vaistų vartojimą. Taigi supratimas apie paciento demencijos stadijas taip pat gali padėti suprasti su vaistų vartoji­mo režimu susijusias problemas ir jų sprendimų būdus.

Kaip pažintinių funkcijų sutrikimai daro įtaką gydymo režimo laikymuisi?

Klinikinėje praktikoje įprasta manyti, kad paci­entai, turintys pažintinių funkcijų sutrikimų, turės sunkumų, susijusių su vaistų vartojimo užmiršimu, tačiau yra ir kitų problemų, kurių gali kilti šiems pacientams:

• pažintinės funkcijos ir vaistų vartojimo režimo laikymasis. Demencijai progresuojant ir trinkant atminčiai bei kitoms pažintinėms funkcijoms, sutrinka ir gebėjimas planuoti, orga­nizuoti ir vykdyti užduotis, susijusias su tinkamu vaistų vartojimu. Darbinė atmintis yra svarbi tuo, kad pacientas turi išlaikyti ketinimą vartoti vaistus net ir atlikdamas įvairius darbus. Be to, vykdomosios funkcijos ir darbinė atmintis yra svarbūs prognostiniai veiksniai, nurodantys gy­dymo režimo laikymosi problemas, ir turėtų būti įvertinami tiems, kam kyla problemų dėl tinkamo vaistų vartojimo (16). Gydymo režimo nesilai­kymas, esant pažintinių funkcijų sutrikimams, susijęs su prastesnėmis terapinėmis išeitimis ar gydymo nesėkmėmis, didesne nepageidaujamų reakcijų į vaistus ir hospitalizacijų rizika (8);
• pažintinės funkcijos ir paciento funkcinė būklė. Pažintinių funkcijų sutrikimai ne tik tiesiogiai lemia prastesnį gydymo režimo lai­kymąsi, bet gali sutrikdyti ir funkcinę paciento būklę, kuri svarbi tinkamam vaistų vartojimui, pavyzdžiui, demencija ir žemas Protinės būklės trumpo testo (angl. Mini Mental State Exami­nation – MMSE) įvertis kai kuriuose tyrimuose buvo stipriai susietas su prastesniu gebėjimu atidaryti vaistų pakuotes (17).

Kaip atpažinti ir įvertinti sutrikusius gebėjimus tinkamai vartoti vaistus?

Gydymo režimo nesilaikymo nustatymo būdai, kurie pritaikomi visiems asmenims, gali būti naudo­jami ir pritaikomi žmonėms, sergantiems demencija. Yra daug įvairių gydymo režimo laikymosi vertinimo metodų. Šie metodai dažniausiai skirstomi į tiesiogi­nius ir netiesioginius (2 lentelė) (4). Tiesioginiai gydy­mo režimo vertinimo metodai (pvz., tiesioginis stebė­jimas ar vaistų metobolitų matavimai kraujyje) reika­lauja nemažai lėšų ir yra sunkiai pritaikomi klinikinėje praktikoje, o taikant netiesioginius metodus, kyla kitų

problemų, nes nėra aišku, ar pacientas iš tikrųjų var­toja vaistus: vaistų receptų išrašymas ar tuščios vaistų dėžutės parodymas neįrodo, kad vaistai buvo suvarto­ti. Tai paaiškina, kodėl gali kilti netikslumų tyrimuose apie vaistų vartojimo režimo laikymąsi (10).

Nustatant gydymo režimo nesilaikymą, klini­kinėje praktikoje dažniausiai remiamasi paties pa­ciento (angl. Self-report) arba už jį atsakingo as­mens teigimu (angl. Informant Report). Tačiau daž­nai pacientai nepasako apie pakitusį vaistų vartoji­mo režimo laikymąsi, o gydytojas įprasto ištyrimo metu gali to neįvertinti. Todėl gydymo režimo ne­silaikymas dažnai išlieka paslėptas. Vieno tyrimo rezultatai parodė, kad 83 proc. pacientų nepasako gydytojui, kad jie neketina išsirašyti naujo recepto, nors gydytojai mano, kad tik 9 proc. nuo jų nuslėps tokią informaciją (18). Dėl šių priežasčių gydymo režimo laikymosi skaičiavimas, remiantis paciento žodžiais, pervertina vaistų vartojimo režimo laiky­mąsi net 200 proc. (19). Be to, pacientai, turintys pažintinių funkcijų sutrikimų, susiduria su papil­domomis problemomis įvertindami savo gebėjimus ir dažniausiai juos pervertina (20). Paciento prisi­pažinimas priklauso ir nuo to, kokie klausimai už­duodami, kas ir kaip juos užduoda. Be to, pacientai dažnai sako tai, ką nori išgirsti gydytojas, baimina­si nubaudimo ar sugėdinimo. Tad nekaltinamas bū­das paklausti paciento apie vaistų vartojimo režimo laikymąsi yra svarbiausias (10).

Yra būdų, kurie gali padėti nustatyti pacientus, turinčius pažintinių funkcijų sutrikimų: ● kognityvinio įvertinimo testai. Kadangi žinoma priklausomybė tarp MMSE įverčio ir gydymo režimo laikymosi, naudojami pažintinių funk­cijų įvertinimo testai (21). Pavyzdžiui, didesnis MMSE įvertis susietas su geresniu naudojimusi daugkartiniu inhaliatoriumi (22). Tačiau naudo­jantis kognityvinių funkcijų testais, nėra aišku, kokie būtent įverčiai nurodo sutrikusį paciento gebėjimą laikytis vaistų vartojimo režimo. MMSE neturėtų būti naudojamas besilaikančių jų ir nesilaikančiųjų gydymo režimo atskyrimui, tačiau šis testas yra geras pradinis atrankinis testas, kuris gali nurodyti, kuriems pacientams būtų tikslingas tolesnis ištyrimas (21); ● funkcinio įvertinimo testai. Kai kuriuose funk­cinio įvertinimo testuose, pavyzdžiui, instru­mentinės veiklos funkcinis įvertinimas Lawton IADL skale (angl. Instrumental Activities of Daily Living), yra įtraukti klausimai, susiję su gebėjimu tinkamai vartoti vaistus. Jie dažniausiai remiasi paties paciento ar už jį atsakingo asmens pranešimais, tačiau tam skiriami tik vienas ar keli punktai, nors gydymo režimo nesilaikymo problema yra daugialypė. Tad šie testai gali pervertinti pacientų gebėjimus susitvarkyti su vaistais (23); ● standartizuoti vaistų vartojimo režimo laikymosi įvertinimo testai. Yra daug struk­tūruotų, standartizuotų, paciento atlikimu pagrįstų įvertinimo įrankių, tačiau tik keli kai kuriose ligoninėse yra naudojami rutiniškai. Šiuos įrankius galima suskirstyti į 2 grupes: įrankiai, kurie vertina realų paciento vaistų var­tojimą, ir įrankiai, kurie vertina simuliuojamą gydymo režimo laikymąsi. Iš visų įvertinimo įrankių R. A. Elliot ir bendraautoriai (14), remdamiesi kitų autorių duomenimis, išskyrė 2 pagrindinius įrankius, kurie turi pagrįstą patikimumą ir validumą: DRUGS (angl. Drug Regimen Unassistet Grading Scale) (24) ir MMAA (angl. Medication Management Ability Assessment) (25). Tiesa, šie įrankiai klinikinėje praktikoje naudojami retai.

Strategijos, padedančios žmonėms, turintiems pažintinių funkcijų sutrikimų, laikytis gydymo režimo

Svarbiausias visų strategijų, gerinančių paci­entų vaistų vartojimo režimo laikymąsi, tikslas yra atpažinti žmones, turinčius sunkumų vartoti vaistus, anksčiau, nei pasitaiko vartojimo klaidų ar visai nu­stojama laikytis gydymo režimo. Problemų spren­dimas vaistų vartojimo režimo laikymosi srityje yra tikrai nelengvas. Sisteminė 78 tyrimų apžvalga (26) parodė, kad yra mažai sudėtinių intervencijų ir nė vienos paprastos, kuri pagerintų ilgalaikį vaistų var­tojimo režimo laikymąsi ir gydymo išeitis.

Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra sudė­tingas gebėjimas, kuris gali pasireikšti kaip visiš­kas savarankiškumas arba visiška priklausomybė nuo kitų žmonių. Norint keisti pacientų, sergančių pažintinių funkcijų sutrikimais, gydymo režimo lai­kymąsi, gali prireikti skirtingų intervencijų, kurios priklauso nuo režimo nesilaikymo priežasties:

• motyvacijų, nuostatų ir įsitikinimų supratimas svarbus siekiant pakeisti su vaistų vartojimu susijusį pacientų elgesį. Pacientai geriau laikosi gydymo režimo, kai tiki, kad medikamentai yra svarbūs jų gerovei ir savarankiškumui palaikyti (20). Taip pat svarbus pasitikėjimu paremto terapinio santykio užmezgimas, kuris gali sustiprinti paciento pasitikėjimą gydytoju ir paskatinti aktyviau įsitraukti į sprendimų, susijusių su medikamentais, priėmimą (14);
• žmonėms, turintiems pažintinių funkcijų sutriki­mų, padeda strategijos, supaprastinančios varto­jamų vaistų režimus. Vienas veiksnių, lemiančių gebėjimą vartoti vaistus, yra vaisto sudėtingumo indeksas (angl. Medication Complexity Indec – MCI), kuris apskaičiuojamas pagal tai, kiek tablečių vartoti vienu kartu, kiek kartų per dieną jas reikia vartoti, kokių papildomų nuorodų reikia laikytis. Nors pacientams, sergantiems lengvo ir vidutinio laipsnio pažintinių funkcijų sutrikimu, buvo didžiausia tikimybė padaryti klaidą nepaisant MCI, tačiau tyrėjai parodė, kad tokiems pacientams klaidų tikimybė padidėja, kai MCI įvertis peržengia slenkstines ribas (27). Tad sergantiems demencija pacientams svarbu skirti papildomų vaistų tik tada, kai jų nauda tikrai viršija galimą žalą. Reikėtų skirti kiek įmanoma mažiau vaistų ir paprastesniais varto­jimo režimais. Yra gairės, kaip nutraukti vaistų nuo įvairių ligų skyrimą demencija sergantiems pacientams, remiantis pakitusiu naudos ir žalos santykiu (28), tačiau tai padaryti rutiniškai yra sunku, nes reikia turėti omenyje paciento ligos istoriją ir vartojamus vaistus;
• yra strategijų, padedančių susieti vaistų varto­jimą su kasdiene veikla pasitelkiant garsines ir kitas priemones. Vieno tyrimo rezultatai parodė, kad tokios priemonės, kurios primindavo paci­entams apie vaisto vartojimo laiką garsu, vaistų vartojimo režimo laikymąsi per 1 savaitę pageri­no 72,2 proc. pacientams, kuriems diagnozuotas lengvas pažintinių funkcijų susilpnėjimas (29);
• kartais pasitelkiamos pagalbinės vaistų vartojimo sistemos, tarkime, vaistų dozavimo dėžutės, ta­čiau nėra daug tyrimų, įrodančių jų efektyvumą. Jos yra efektyvios tik pacientams, darantiems specifinių vaistų vartojimo klaidų, bet ne visiems pacientams, turintiems labai skirtingų gydymo režimo nesilaikymo priežasčių. 2011 metų siste­minė apžvalga (30) nurodė, kad vaistų vartojimo pagalbinės sistemos nedaug (vidutiniškai apie 11 proc.) padidina suvartojamų vaistų procentą;
• asmenims, turintiems pažintinių funkcijų su­trikimų, svarbi artimųjų ar prižiūrinčių žmonių pagalba. Verta paminėti, kad priminimai telefonu ar skambučiu su vaizdu padėjo demencija ser­gantiems pacientams laikytis gydymo režimo (tyrimo pabaigoje vaistų režimo laikymasis tiriamojoje grupėje buvo 81 proc., o kontroli­nėje – 66 proc.) (32). N. Campbell ir bendra­autoriai sisteminėje apžvalgoje (6) aprašė kelių intervencijos strategijų, kurios buvo paremtos priminimų ir užuominų sistema, veiksmingumą ir padarė išvadą, kad užuominomis grįstos vaistų vartojimo sistemos gali būti efektyvesnės, kai taikomos artimųjų ar kitų prižiūrinčių žmonių, nei automatiniai ar kiti metodai, tačiau reikia daugiau tyrimų tam patvirtinti. Rezultatų įvairo­vė tik pabrėžia, kokie iššūkiai laukia stengiantis išspręsti problemas, kylančias šioje didelės rizikos žmonių grupėje.

Apibendrinimas

Gebėjimas laikytis gydymo režimo yra sudėtingas procesas, kuriam įtakos turi pažintinių funkcijų sutri­kimai. Dėl didelio procento pacientų, kurie nesilaiko gydymo režimo, strategijos, gerinančios tinkamą esa­mų vaistų vartojimą, gali būti naudingesnės už nau­jų medikamentų kūrimą. Pacientų, kuriems diagno­zuota demencija, režimo laikymuisi įtakos gali turė­ti nemažai priežasčių, kurias pastebėti ir į jas sutelkti intervencijas gali būti keblu. Tad svarbu išsiaiškinti paciento požiūrį į gydymą, kiek galima supaprastinti medikamentų vartojimo režimus, paliekant tik tuos, kurių nauda viršija žalą, taip pat pasitelkti pagalbi­nes priminimų ar užuominų strategijas bei į priežiū­rą įtraukti artimuosius ir kitus prižiūrinčius asmenis.

Parengė Mindaugas Petrašiūnas

Šaltinis: „Internistas“ , Nr.1,  2017m.