Bronchiolitas
Įvadas
Bronchiolitas (lot. bronchiolitis) – ūminė virusinė kvėpavimo takų infekcija (KTI), kuri pasireiškia viršutinių kvėpavimo takų uždegimu ir apatinių kvėpavimo takų obstrukcija, išsivysčiusia dėl uždegiminių pokyčių smulkiuosiuose bronchuose ir bronchiolėse.
Šia liga serga kūdikiai ir vaikai iki 2 metų. Tai dažna, bet savaime praeinanti liga, kurios 75 proc. atvejų tenka vaikams iki 1 metų. Sergamumo pikas – 3–6 mėnesių kūdikiai.
Etiologija
Infekcijos šaltinis – ūmine virusine KTI sergantis asmuo. Didžiausias sergamumas stebimas nuo vėlyvo rudens iki ankstyvo pavasario. Ligą sukelia įvairūs virusai:
l respiraciniai sincitiniai virusai (RSV) – apie 60 proc. atvejų;
l rinovirusai – apie 14 proc.;
l žmogaus metapneumovirusai – apie 15 proc.;
l paragripo, gripo, adenovirusai ir kiti;
l retai – atipiniai sukėlėjai (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
Rizikos veiksniai
l Neišnešiotumas (ypač mažiau nei 32 gestacijos savaitės).
l Gretutinės patologijos: bronchopulmoninė displazija (lėtinė naujagimių plaučių liga), įgimtos širdies ydos, cistinė fibrozė, imunodeficitas, nervų raumenų ligos ir kt.
l Vaikas yra jaunesnis nei 3 mėnesių.
l Pasyvus rūkymas.
l Dirbtinis maitinimas.
l Vyriškoji lytis.
l Alerginė anamnezė šeimoje.
Patogenezė
l Vyrauja smulkiųjų kvėpavimo takų uždegimas (1 pav.):
– epitelio ląstelių nekrozė;
– gleivinės ir pogleivio edema;
– gleivių hipersekrecija.
l Dėl bronchiolių spindžio susiaurėjimo ir bronchiolių užsikimšimo sutrinka plaučių ventiliacija ir perfuzija.
l Vystosi ūminis kvėpavimo nepakankamumas.
Klinika
l Būdingas kelių dienų prodrominis periodas: karščiavimas, sloga, faringitas, otitas, kosulys.
l Temperatūra dažniausiai šiek tiek padidėja, tačiau gali būti normali, retai – didelė.
l Kosulys, pasunkėjęs alsavimas, dusulys, švokštimas, labiausiai išreikšti 3–5 ligos parą. Daugiau nei 90 proc. vaikų savaime praeina per 3 savaites.
l Kvėpavimo distreso simptomų atsiranda ligos piko metu: tachipnėja, padidėjęs kvėpavimo raumenų darbas, nosies sparnelių plėtimasis, sutrikusi mikrocirkuliacija (perfuzija), hipoksemija (blyškumas, cianozė), tachikardija.
l Auskultuojant plaučius, girdimas pailgėjęs iškvėpimas, sausi cypiantys ir / ar krepituojantys karkalai abipus ekspiracijos pabaigoje ir / ar inspiracijos metu.
l Apnėja gali būti pirmasis ar vienintelis ligos simptomas, taip pat bronchiolito komplikacija, ypač labai neišnešiotiems ar mažo gimimo svorio naujagimiams.
l Maitinimo problemos.
l Skysčių ir elektrolitų balanso sutrikimas.
Komplikacijos
l Komplikacijų rizika yra tik 1–3 proc., tačiau bronchiolitas yra dažniausia vaikų iki vienų metų stacionarizavimo priežastis.
l Ūminis kvėpavimo nepakankamumas – įtarti, kai atsiranda kvėpavimo raumenų nuovargio simptomų, dažnėja apnėjos epizodai, neužtikrinama normali saturacija kvėpuojant aplinkos oru.
l Vidurinės ausies uždegimas – dažniausia antrinė bakterinė komplikacija.
l Pneumonija – reta antrinė bakterinė komplikacija (1 proc. stacionarizuotų atvejų), tačiau kartais pneumonija kūdikiams gali manifestuoti bronchiolito požymiais.
l Apie 2 proc. kūdikių, jaunesnių nei 2 mėnesių ir sergančių ūminiu bronchiolitu, nustatoma šlapimo takų infekcija.
Diagnostika
Bronchiolito diagnozė yra klinikinė ir grindžiama anamneze, klininiais simptomais, fiziniu ligonio ištyrimu ir pulsoksimetrija.
Pirmasis švokštimo epizodas, atsiradęs kūdikiui iki 12 ar 24 mėnesių po 1–3 dienų prodrominio virusinės infekcijos periodo, kai nėra kitų švokštimo priežasčių, dažniausiai įvardijamas kaip bronchiolitas ir nustatomas tada, kai atsiranda:
l pastovus kosulys;
l tachipnėja ir / ar pagalbinių raumenų darbas;
l apatinių kvėpavimo takų obstrukcija ir / ar karkalai plaučiuose.
Kiekvienam vaikui, kuriam įtariamas bronchiolitas, reikėtų atlikti pulsoksimetriją, o įtariant kvėpavimo nepakankamumą ir komplikacijas – kraujo dujų tyrimą. Normali saturacija (SpO2), kai kvėpuojama aplinkos oru, yra ≥ 92 proc. Kiti tyrimai nerekomenduojami.
Esant komplikuotai bronchiolito eigai, įtarus bakterinę infekciją, galima atlikti papildomus tyrimus:
l bendrąjį kraujo tyrimą ir C reaktyviojo baltymo nustatymą;
l virusologinius tyrimus (ypač dėl RSV);
l mikrobiologinius nosiaryklės sekreto, skreplių tyrimus, kt.;
l krūtinės ląstos rentgenogramą, kuriai būdinga hiperinfliacija, difuziniai intersticiniai ir peribronchiniai pokyčiai, galimi hipoventiliacijos plotai, atelektazės.
Diferencinė diagnostika
l Pneumonija – įtarti, kai vaiko temperatūra didesnė nei 39 oC ir / ar nuolat išklausoma karkalų viename plaučių plote, yra intoksikacijos požymių. Diagnozė dažniausiai patvirtinama nustačius infiltracinius pokyčius krūtinės ląstos rentgenogramoje.
l Obstrukcinis bronchitas (virusų sukeltas švokštimas / mažų vaikų astma) – įtarti, kai serga vyresnis vaikas, auskultuojant yra nuolatinė obstrukcija be karkalų plaučiuose, bronchų obstrukcijos epizodai linkę kartotis, yra teigiama asmeninė ar šeiminė alergologinė anamnezė.
l Astma – dažnai manifestuoja bronchiolitu, vėliau kartojasi obstrukcinis bronchitas. Svarbi alerginė ir astmos anamnezė šeimoje, vaiko alergija ir patvirtinta sensibilizacija, geras atsakas į broncholitikus ir / ar antiuždegiminį astmos gydymą.
l Cistinė fibrozė – būdingos pasikartojančios bakterinės kvėpavimo takų infekcijos, fizinio vystymosi atsilikimas, diagnozė patvirtinama chloro kiekio prakaite ir genetiniais tyrimais.
l Kokliušas – serga nevakcinuoti kūdikiai. Būdingas sausas kosulys, spazminiai kosulio priepuoliai, reprizai (gilus įkvėpimas po ilgo kosėjimo), kraujo tyrime nustatoma limfocitozė, po 7–10 dienų – IgM ar IgA klasės antikūnai prieš B. pertussis kraujo serume.
Gydymas
Bronchiolitu sergančio vaiko slauga ir gydymas priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio, kuris nustatomas įvertinus:
l kvėpavimo sistemos darbą;
l oksigenaciją;
l sąmonės būklę (mieguistumas, suglebimas gali būti grėsmingi požymiai, nurodantys gilią hipoksemiją);
l mitybą / dehidraciją;
l rizikos veiksnius.
Dauguma vaikų serga lengvos eigos bronchiolitu ir gali būti gydomi namuose. Lengvos eigos bronchiolitui būdinga: kvėpavimo dažnis yra < 50 k./min., nėra maitinimo problemų, kūdikis yra vyresnis nei 3 mėnesių, yra guvus, rausvas, nėra gretutinės lėtinės patologijos.
Rekomendacijos gydant vaiką namuose:
l vėsi, neprirūkyta patalpa ir tinkama slauga;
l maitinti dažnai ir mažesnėmis porcijomis;
l nosies higiena;
l medikamentinis gydymas nereikalingas.
Indikacijos nukreipti gydytis į ligoninę:
l sutrikęs vaiko maitinimas;
l skysčių išgeriama mažiau nei 75 proc. įprastos fiziologinės normos arba sauskelnės yra sausos ilgiau nei 12 val.;
l eksikozės požymiai;
l kvėpavimo dažnis yra ≥ 60 k./min.;
l išsivystė apnėja, cianozė, ryškėja kiti respiracinio distreso požymiai, kvėpuojant aplinkos oru, SpO2 yra ≤ 92 proc.;
l yra rizikos veiksnių.
Indikacijos stacionarizuoti:
l apnėja (dokumentuota ar buvusi anamnezėje);
l SpO2 < 92 proc. kvėpuojant aplinkos oru, kvėpavimo dažnis yra > 70 k./min. ir ryškėjantys kiti respiracinio distreso požymiai;
l eksikozė, skysčių išgeriama mažiau nei 75 proc. įprastos fiziologinės normos;
l rizikos veiksniai;
l socialiniai veiksniai: vaikas gyvena toli nuo ligoninės, tėvai negali ir nemoka kritiškai vertinti vaiko būklės ir pasirūpinti slauga.
Indikacijos stacionarizuoti į vaikų intensyviosios terapijos skyrių:
l didėjantis deguonies poreikis: mieguistumas, nuovargis (hipoksemija), prakaitavimas, dirglumas, apnėja (hiperkapnija), kiti kvėpavimo nepakankamumo požymiai.
Rekomendacijos gydyti vaiką skubiosios pagalbos skyriuose ir stacionare:
l nedidinti deguonies sunaudojimo, vengti nereikalingų procedūrą ir užtikrinti maksimaliai įmanomą komfortą kūdikiui, svarbiausia – neatskirti jo nuo tėvų / globėjų;
l deguonies terapija: tiekiamas sudrėkintas deguonis per veido kaukę, nosies kaniules ar galvos gaubtą, jei SpO2 nuolat yra < 92 proc.;
l jei ryškėja kvėpavimo nepakankamumas, stacionare spręsti dėl CPAP terapijos;
l atsiurbti nosies sekretą, jei yra maitinimo sutrikimų dėl nosies hipersekrecijos arba yra apnėja, net ir be aiškių nosies simptomų. Rutiniškai siurbti sekretą iš nosies nerekomenduojama;
l Medikamentinis gydymas nerekomenduojamas, todėl negalima vartoti:
l antibiotikų;
l adrenalino;
l salbutamolio;
l ipratropiumo bromido;
l sisteminių ar inhaliuojamų gliukokortikosteroidų;
l natrio montelukasto;
l inhaliacijos su NaCl 3 proc. tirpalu kartais gali būti naudojamos stacionare, tačiau nerekomenduojama to daryti rutiniškai;
l sunkiais atvejais, kai yra indikacijų, skiriamas antivirusinis vaistas, ribavirinas;
l kineziterapija paprastais atvejais nerekomenduojama;
l jei vaikas serga nervų raumenų liga ar yra sunki tracheobronchomaliacija, rekomenduojama taikyti kineziterapiją;
l papildomus skysčius duoti per nazogastrinį ar orogastrinį zondą;
l jei zondinio maitinimo vaikas netoleruoja ar yra kvėpavimo nepakankamumas, skirti skysčių į veną (80 proc. FSP plius netektų skysčių korekcija).
Indikacijos išrašyti pacientą į namus:
l išnyksta ar reikšmingai sumažėja tachipnėja ir pagalbinių kvėpavimo raumenų darbas;
l kvėpuojant aplinkos oru, SpO2 yra > 92 proc.;
l pakankamas maitinimas per burną;
l tėvai gali adekvačiai įvertinti vaiko būklę ir geba jį slaugyti;
l tėvams suteikta informacija apie ligos eigą ir pavojaus simptomus.
Profilaktika
l Vengti kontakto su sergančiais ūmine virusine KTI.
l Rankų higiena.
l Kiek įmanoma trumpesnė gydymo stacionare trukmė.
l Maitinimas motinos pienu.
l Vaikams, kuriems yra indikacijų ir gresia sunki RSV infekcija, žiemą (gruodžio–balandžio mėnesiais) 1 k./mėn. skiriama profilaktika monokloniniu antikūnu prieš RSV (Synagis).
Šaltinis: „Pediatrija”, 2017m., Nr.1
