Įvadas
Įvairių šalių ir draugijų arterinės hipertenzijos (AH) specialistai sutaria, kad visų klasių antihipertenziniai vaistai mažina padidėjusį kraujo spaudimą ir veiksmingai užkerta kelią širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimams bei komplikacijoms išsivystyti. AH gydyti naudojamos gerai žinomos ir atidžiai ištirtos vaistų grupės: angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB), kalcio kanalų blokatoriai, beta adrenoblokatoriai (BAB), diuretikai. ARB yra viena didžiausių hipotenzinių vaistų grupių, turinti daugiausiai skirtingų, klinikinėje praktikoje vartojamų atstovų. Geriausiai iš ARB klasės preparatųištirtas valsartanas. Jo efektyvumas, palankus pleotropinis ir organus apsaugantis poveikis, saugumas patikrinti gausiais klinikiniais tyrimais, kuriuose dalyvavo per 100 tūkst. pacientų. Klinikiniu farmakologiniu veiksmingumu ARB panašūs įAKFI, tačiau geriau už juos toleruojami. ARB klasės vaistams būdinga tai, kad didėjant dozei, stiprėja ne tik antihipertenzinis poveikis, bet ir gretutinis pleotropinis jų veikimas.
ARB yra saugūs ir gerai toleruojami, pasižymi plačiu terapiniu langu, t. y. vartojant efektyvumas didėja, o nepageidaujamo poveikio reiškinių kyla rečiau, todėl daugeliu klinikiniųatvejųpacientams gali būti skiriamos gerokai didesnės dozės už įprastines, siekiant ryškesnio ir stabilesnio arterinį kraujo spaudimą (AKS) koreguojančio ir organus taikinius apsaugančio poveikio. Klinikiniame tyrime VICTORY aiškiai apibrėžta valsartano ir jo derinio su hidrochlortiazidu (HCT) nauda arterijų standumui. Šiame tyrime net 91 proc. pacientų pasiekė tikslinį AKS, gydymas buvo puikiai toleruojamas. Tirtas hipotenzinis Valsacor® (valsartanas) ir Valsacombi® (valsartanas su HCT) poveikis, siekiant tikslinio periferinio AKS kontrolės pacientams, sergantiems lengvo ir vidutinio laipsnio AH. Ištirti 365 pacientai. Jų vidutinis AKS buvo 156,59±8,98 mm Hg / 95,63±6,01 mm Hg, o po 16 savaičių aktyvaus gydymo vidutinis AKS buvo 130,05±8,18 mm Hg / 80,97±5,84 mm Hg. Šis pokytis buvo statistiškai reikšmingas. Pastebėta, kad kiekvieno vizito metu AKS buvo reikšmingai mažensis nei prieš tai buvęs. Palyginti monoterapiją valsartanu ir derinį su HCT, pastebėta, kad derinys buvo efektyvesnis. Tyrime pacientai buvo gydomi monoterapija valsartanu, nepasiekus tikslinių verčių, 3-iąją tyrimo savaitę pridėtas HCT. Nustatyta, kad sumažėjo ne tik AKS, tačiau ir pulsinės bangos greitis, arterijų standumas (1 lentelė).
Padidėjęs arterijų standumas – AH padarinys
Arterijų standumas yra nepriklausomas tiek bendrojo, tiek mirtingumo dėl širdies ir kraujagyslių ligų žymuo. Tai potencialiai grįžtamas fenomenas, galintis suteikti papildomos informacijos vertinant gydymo efektyvumą (1 pav.). Arterijų standumas – tai sumažėjęs kraujagyslių sienelių elastingumas, nulemtas paveldimumo, kraujagyslių sienelių sandaros pakitimų (elastino ir kolageno kiekio), didėjančio amžiaus (elastinių skaidulų pokytis kraujagyslėse), padidėjusio sistolinio ir pulsinio spaudimo, kraujagyslių kalcifikacijos (vitamino D ir kalcio apykaitos sutrikimai), druskos suvartojimo (didina sistolinį kraujo spaudimą), lėtinės inkstų ligos, cukrinio diabeto ir kitų veiksnių. Amžius ir kraujospūdis – 2 pagrindiniai rizikos veiksniai, kurie su aplinkos poveikiu, genetine predispozicija skatina arterijų standėjimą. Su amžiumi ir dėl per didelio AKS skatinami kraujagyslių medijos sluoksnio struktūriniai pokyčiai: mažėja elastino ir daugėja kolageno skaidulų, palaipsniui vystosi arterijų sienelės hipertrofija ir dilatacija. Ryškiausi pokyčiai pastebimi centrinėse arterijose (aortos krūtininėje dalyje, miego arterijoje). Mažiau pažeidžiamos periferinės kraujagyslės (a. femoralis, a. radialis). Nėra abejonių, kad arterijų standumas turi įtakos ligos prognozei. Metaanalizių duomenimis (tirti 16 358 pacientai), aortos standumas yra nepriklausomas kardiovaskulinių įvykių prognostinis veiksnys. Padidėjęs arterijų standumas daugelyje tyrimų nustatytas kaip nepriklausomas rizikos veiksnys, lemiantis kardiovaskulinių įvykių išsivystymą ir sergančiųjų AH, lėtine inkstų liga, cukriniu diabetu mirštamumą. Arterijų standumas lemia padidėjusį sistolinį kraujo spaudimą, todėl padidėja kairiojo skilvelio pokrūvis ir sumažėja diastolinis kraujo spaudimas, lemiantis sumažėjusią vainikinių kraujagyslių perfuziją. Dėl šių priežasčių didėja AKS ir kardiovaskulinių įvykių rizika.
Arterijų standumui pamatuoti dažniausiai naudojami neinvaziniai metodai, paremti pulsinės bangos kreivės ir plitimo greičio analize. Nuo 2007 metų Europos hipertenzijos draugija ir Europos kardiologų draugija organų taikinių pažeidimui vertinti, širdies ir kraujagyslių ligų rizikai vertinti pasiūlė pulsinės bangos greičio matavimą (angl. Pulse Wave Velocity – PWV) (2 pav.). Pulsinės bangos greitis – tai matmuo tarp miego ir kirkšnies arterijos, didesnis nei 10 m/s, buvo nurodytas kaip susijęs su didesne širdies ir kraujagyslių įvykių rizika. Be pulsinės bangos greičio vertinimo, abi draugijos užsiminė ir apie augmentacijos indekso (AIx), kaip arterijų funkcijos parametro, matavimą. AIx yra skirtumas tarp antro ir pirmo sistolinio piko, išreiškiamas pulsinio spaudimo procentu. AIx rodo sisteminį arterijų standumą. Augmentacijos indeksu išreiškiamas centrinio aortos spaudimo bangos padidėjimas. Alx yra širdies ir kraujagyslių ligų rizikos, baigties ir prognozės žymuo.
Pažymėta, kad tiek pulsinės bangos greičio, tiek augmentacijos indekso tyrimų prieinamumas kol kas yra ribotas. 2013 metais Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos AH gairių versijoje pulsinės bangos greičio tikslinis matmuo sumažintas. Teigiama, kad didesnis nei 10 m/s rezultatas nurodo didesnę širdies ir kraujagyslių įvykių riziką.
Vyresniems pacientams didėja sistolinis kraujo spaudimas, o sulaukus 60–65 metų, pradeda mažėti diastolinis kraujo spaudimas. Tai gali sukelti izoliuotą sistolinę hipertenziją ir padidėjusį pulsinį spaudimą. Abi būklės yra susijusios su padidėjusia širdies ir kraujagyslių rizika. Taip pat vyresniems nei 50 metų pacientams mažėja skirtumas tarp centrinio ir periferinio kraujo spaudimo. Klinikinėje praktikoje, parenkant antihipertenzinį gydymą, dažniausiai vadovaujamasi gydytojo kabinete atliktais periferinio AKS matavimais. Tiesa, pastaraisiais metais atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad apsilankymo pas gydytoją metu išmatuotas periferinis žasto AKS nėra informatyvus, nes tiksliai neatspindi nei hipertenzijos kontrolės efektyvumo, nei paciento širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ir prognozės. Vadinasi, reikalingi papildomi informatyvesni rodikliai. Vertinant centrinio kraujospūdžio pokyčius, galima numatyti organų taikinių pažeidimus, širdies ir kraujagyslių sistemos ligas. Todėl vis daugiau dėmesio skiriama centriniam kraujospūdžiui – siekiama nustatyti tikslines jo vertes ir gaires AH gydymui stebėti.
Arterijų standumo pokytis: gydymo efektyvumo vertinimas
Bet koks AH gydymas, ypač jaunesnio amžiaus pacientui, turėtų būti paremtas organų taikinių pažaidos profilaktika. Vienas iš organų taikinių – aorta ir periferinės kraujagyslės, o jų pažaidos požymis yra padidėjęs pulsinės bangos greitis (padidėjęs arterijų standumas). Keliuose tyrimuose vertinti dažniau vartojami medikamentai ir jų poveikis arterijų standumui. CAFÉ tyrimas nurodė, kad ne visi hipotenziniai medikamentai turi vienodą centrinio spaudimo mažinantį poveikį.
Neseniai pasirodžiusiuose tyrimo VICTORY rezultatuose aiškiai apibrėžta Valsacor®, Valsacombi® valsartano ir jo derinio su HCT nauda arterijų standumui. Vidutinis pulsinės bangos greitis tyrimo pradžioje buvo 10,09±2,50 m/s, o pabaigoje – 9,14±2,56 m/s. Vidutinis pulsinės bangos greičio sumažėjimas, palyginti pirmo ir paskutinio vizito duomenis, buvo 0,95±1,87 m/s (p<0,0001) – gydymas Valsacor®, Valsacombi® pulsinės bangos greitį sumažino reikšmingai. Kartu su sumažėjusiu AKS, poveikis arterijų standumui nurodo, kad valsartanas leidžia efektyviai sumažinti šių pacientų kardiovaskulinę riziką. Keletas per pastaruosius dešimtmečius atliktų klinikinių tyrimų parodė, kad šios grupės vaistas valsartanas taip pat mažina ir kardiovaskulinę riziką, padeda išsaugoti inkstų funkciją. Jie skiriami AH, širdies nepakankamumui ir stabiliai išeminei širdies ligai (širdies sutrikimų rizikos mažinimas pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir (arba) revaskuliarizaciją) gydyti. Tai vienintelis sartanas, turintis 3 patvirtintas indikacijas gydyti pacientus, sergančius AH, širdies nepakankamumu, patyrusius ūminį miokardo infarktą.
Moksliniais tyrimais įrodyta, kad tikslinė valsartano paros dozė pacientams po miokardo infarkto, esant širdies nepakankamumui, yra 320 mg. Gydant valsartanu, pagerėja miokardo infarkto klinikinė baigtis. VALIANT tyrimo duomenimis, valsartano skyrus jau pirmąją ūminio miokardo infarkto dieną, reikšmingai sumažėja pacientų, turinčių didelę riziką dėl širdies ir kraujagyslių ligos išsivystymo, mirštamumas pirmosiomis savaitėmis po infarkto, mirtinų ir nemirtinų širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų dažnis.
Valsartano poveikis lytinei funkcijai
Vienas dažnesnių antihipertenzinių vaistų nepageidaujamų poveikių yra lytinės funkcijos pokyčiai: sutrikusi erekciją ar ejakuliacija, susilpnėjęs lytinis potraukis, kt. Šiuo atveju ARB – vieni tinkamiausių asmenims, jau turintiems erekcijos sutrikimų ar didesnę jų išsivystymo riziką. Nustatyta, kad kai kurie ARB (valsartanas, losartanas) net pagerina erekcijos funkciją. Manoma, kad tai daugiausia susiję su angiotenzino II blokada. Angiotenzinas II yra vienas svarbiausių erekcijos funkcijos mediatorių, kurio poveikį aktyviai blokuoja ARB, o selektyviausiai – valsartanas.
Naujausi tyrimai rodo, kad ryškesnis teigiamas valsartano poveikis erekcijos funkcijai gali būti susijęs su šio vaisto poveikio angiotenzino receptoriams selektyvumu, t. y. ne tik su AT1 receptorių blokada, bet ir AT2 receptorių stimuliavimu, bradikinino sistemos aktyvinimu ir NO sintezės endotelyje skatinimu. Esama moksliškai pagrįstų įrodymų, kad valsartanas, kaip ir losartanas, gali padidinti vyriškojo lytinio hormono testosterono koncentraciją organizme, o daugelis kitų antihipertenzinių vaistų (ypač BAB, diuretikai) testosterono koncentraciją net sumažina.
Dusingo ir bendraautorių tyrimo duomenimis, gydant AH valsartanu, vyrų seksualinė funkcija reikšmingai pagerėjo pagal visas esmines charakteristikas, įvertintas standartizuota IIEF skale: erekcijos ir orgazmo, libido, pasitenkinimo lytiniu gyvenimu. Ypač reikšmingai valsartanas pagerino erekciją – svarbiausią ir pastebimiausią lytinės funkcijos požymį. Gydant valsartanu, pacientų erekcija arba normalizavosi, arba tapo geresnė. Lytinis aktyvumas vartojant valsartaną pagerėjo nepriklausomai nuo buvusio iki tyrimo erekcijos sutrikimo laipsnio ir to, ar pacientai anksčiau vartojo antihipertenzinių vaistų ar ne; ar buvo gydoma monoterapija valsartanu ar kartu su kitais vaistais. Valsartanas pagerino ir kitas seksualines funkcijas, tokias kaip orgazmą, pasitenkinimą lytiniais santykiais, lytinį potraukį.
Apibendrinimas
Norint įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, reikėtų analizuoti ne tik sistolinį ir diastolinį kraujospūdį, bet ir visą kraujo spaudimo kreivę. Senstant keičiasi mūsų kraujagyslių struktūra, jos standėja, o tai lemia pulsinės bangos greičio aortoje ir spaudimo pulsacijos didėjimą. Tai lemia mikrocirkuliacijos sutrikimą ir organų taikinių, tokių kaip širdis, smegenys, inkstai, pažeidimą. Tyrimais nustatyta, kad kai kurie vaistai nuo hipertenzijos mažina arterijų standumą, o kartu ir širdies bei kraujagyslių ligų riziką. Vienas jų yra angiotenzino II receptoriaus blokatorius Valsacor®, Valsacombi®, kuris, tyrimo duomenimis, mažina arterijų standumą sergantiesiems AH. Taigi vyresniems pacientams, kuriems dažnai nustatomas padidėjęs arterijų standumas, svarbu skirti vaisto, ne tik mažinančio kraujospūdį, bet ir arterijų standumą. Taip dar labiau sumažinama širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
Gyd. Eglė Tamulevičiūtė-Prascienė
Šaltinis: „Internistas” Nr.7, 2016m.
