CD – liga, apie kurią kalbama tikrai daug, tačiau sergančiųjų nemažėja. Ar tai rodo, kad prevencijos priemonės yra nelabai veiksmingos? Ko trūksta gerai ligos profilaktikai? Ar yra profilaktinių programų, pavyzdžiui, tokių, kaip sergant širdies ligomis?
Sergančiųjų CD Lietuvoje, kaip ir pasaulyje, nemažėja. Įtakos 2 tipo CD plisti daro vakarietiškasis gyvenimo būdas – nutukimas, nejudrumas, netinkama mityba, stresas ir kiti veiksniai. Prevencijos priemonės orientuotos į šių rizikos veiksnių mažinimą, t. y. sveiko gyvenimo būdo propagavimą – fizinio aktyvumo didinimą, tinkamos mitybos puoselėjimą, alkoholio, rūkymo vengimą. Tai bendrosios ligos profilaktikos kryptis. Ar jų trūksta? Žvelgiant į CD sergamumo dažnio didėjimą, turbūt galime tvirtinti, kad tikrai dar ne viskas padaryta.
Prevencinių programų, kaip širdies ir kraujagyslių ligų atveju, skirtų CD profilaktikai, nėra. CD profilaktika, kaip ją mato specialistai, yra detaliai išdėstyta Cukrinio diabeto kontrolės 2016–2024 metų programoje. Tai yra Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) programa, kuri įvairių specialistų darbo grupėje buvo derinama gana ilgai. Mūsų siekiamybė – kad tai nebūtų tik SAM programa, o taptų nacionaline, ilgalaike, apimančia daugybę institucijų, nevyriausybinių ir verslo organizacijų, CD priežiūros programa.
Dabartinėje CD kontrolės programoje apžvelgiama pirminė, antrinė ir tretinė CD profilaktika. Tai kertiniai CD tiek ankstyvosios diagnostikos, tiek prevencijos, tiek ir gydymo aspektai, apimantys labai daug
sričių. Taigi profilaktika pradedama nuo to, kaip ligos išvengti, ką daryti, norint nesusirgti – tai pirminė prevencija. Antrinė prevencija numato priemonių sąrašą, kaip anksti diagnozuoti CD ir didinti nemedikamentinių priemonių (mitybos, fizinio aktyvumo ir pan.) poveikį, siekiant sustabdyti CD ligos ir susijusių sveikatos problemų progresavimą. Ir tretinė prevencija – tai veiksmų visuma, kuri turėtų padėti išvengti arba atitolinti ligos komplikacijas jau sergant CD.
Kas naujo žinoma apie CD priežastis? Kodėl vystosi rezistentiškumas insulinui?
Pagrindinės 1 tipo CD priežastys yra insulino deficitas, genetinė predispozicija, virusiniai veiksniai, kurie galbūt gali paskatinti ligos išsivystymą. 2 tipo CD išsivystymo priežastis yra rezistentiškumas insulinui, o patofiziologinių grandžių yra labai daug. Šios grandys išsiplėtė todėl, kad vis daugiau buvo sužinoma apie sistemas, kurios dalyvauja gliukozės metabolizme, ir apie jų funkcijas. Tai kasa, kurioje vyksta insulino ir gliukagono sintezė, kepenys, dalyvaujančios glikogenolizėje ir gliukoneogenezėje, periferiniai audiniai, atsakingi už gliukozės sunaudojimą, inkretinų sistema, turinti įtakos insulino, gliukagono sekrecijai, skrandžio motorikai ir apetitui, inkstai – filtruojantys ir absorbuojantys gliukozę. Sutrikus bet kuriai, o dažniausiai net kelių grandžių, funkcijai, vystosi CD. Tačiau ilgainiui, net ir sergant 2 tipo CD, nepriklausomai nuo vyraujančio patofoziologinio mechanizmo, išsivysto insulino deficitas.
Kaip šeimos gydytojai galėtų prisidėti prie ankstyvos CD diagnozės nustatymo? Ko galbūt pasigendama jų darbe?
Pagal šeimos gydytojo medicinos normą, šeimos gydytojas gali diagnozuoti ir gydyti CD. Galiojanti tvarka, kompensuojamųjų vaistų aprašas labai aiškiai nusako, kokie pacientai turėtų būti aktyviai tiriami dėl 2 tipo CD tada, kai jokių simptomų dar nėra. Rizikos grupės pacientai gerai žinomi – tai vyresnio amžiaus žmonės, tie, kurių šeimoje yra sirgusių ar sergančių šia liga, taip pat moterys, kurioms diagnozuotas gestacinis diabetas, sergantieji širdies ir kraujagyslių ligomis, nutukę pacientai ir kt. Taigi žmonių, priklausančių rizikos grupėms susirgti CD, yra daug, todėl ir labai daug pacientų turėtų būti aktyviai tiriami dėl šios ligos.
Šeimos gydytojas gali pats diagnozuoti ligą ir diagnozei patvirtinti pas endokrinologą siųsti jam nereikia. Tiesa, kartą per metus šeimos gydytojas turėtų nusiųsti sergantį CD pacientą pas specialistą – gydytoją endokrinologą, ypač jeigu CD kontroliuojamas prastai arba pacientui yra CD komplikacijų. Aišku, šeimos gydytojas turėtų siųsti ligonį konsultuotis su endokrinologu tiek kartų, kiek reikia, kai jam nepavyksta pasiekti geros glikemijos kontrolės.
1 tipo CD prasideda ūmiai, todėl diagnozuojamas laiku. 2 tipo CD neišaiškintas gali būti ilgai. Todėl jeigu tyrimai rizikos grupės pacientams yra atliekami net ir nesant aiškių simptomų, kas dažniausiai ir būna 2 tipo CD atveju, išaiškinamumas ir ankstyva diagnostika pagerėja. Kitas svarbus dalykas, esantis šeimos gydytojo kompetencijoje, – ilgalaikė CD sergančiųjų priežiūra. Tai yra ne tik glikemijos, bet ir laiku nustatomų kardiovaskulinių rizikos veiksnių bei CD komplikacijų kontrolė.
Didesniuose centruose, universitetinėse ligoninėse CD sergančiųjų pacientų priežiūra pirminėje grandyje organizuota gerai. Aktyvesnio šeimos gydytojų dalyvavimo pasigendama mažesnėse sveikatos priežiūros įstaigose.
Koks yra šiuolaikinis CD gydymas? Koks medikamentų arsenalas yra gydytojų rankose? Kokiais vaistais ligoniai pradedami gydyti, kada ir kodėl pereinama prie kitų medikamentų?
CD gydyti yra labai daug ir įvairių vaistų grupių. Tai biguanidai, sulfanilkarbamidai, dipeptidilpeptidazės IV (DPP-4) inhibitoriai, GLP1 receptorių agonistai, tiazolidinedionai (TZD), SGLT-2 inhibitoriai ir insulino terapija.
CD gydymo tvarka aprašyta tarptautinėse gairėse. Mūsų šalyse liga gydoma pagal kompensuojamųjų vaistų aprašą, nes vaistai nuo diabeto yra brangūs ir kompensuojami valstybės. Kompensavimo tvarka nevisiškai atitinka medicinines rekomendacijas, o priklauso nuo to, kiek valstybė išgali mokėti už pacientų gydymą. Kitaip sakant, turime daug apribojimų skirti kompensuojamąjį gydymą, palyginti su medicininiais gydymo algoritmais.
Rekomendacijos ir algoritmai yra pagrįsti tyrimų rezultatais, kurie patvirtina, kad vienokie ar kitokie vaistų deriniai yra efektyvūs ir saugūs
pacientui. Turint tokius įrodymus, stengiamasi, kad jie atsispindėtų ir kompensuojamųjų vaistų apraše.
2 tipo CD gydymas paprastai pradedamas nuo gyvenimo būdo koregavimo, vėliau skiriama monoterapija vienu vaistu, vėliau pridedamas antras ar net trečias antidiabetinis vaistas, jeigu glikemijos kontrolė nėra gera. Šiandien siektinas ilgalaikės glikemijos kontrolės kriterijus – glikuoto hemoglobino kiekis turėtų būti mažesnis nei 7 proc., tačiau jis gali būti parenkamas individualiai, priklausomai nuo paciento amžiaus, gretutinių ligų, CD komplikacijų ir kt.
Kokie naujausi medikamentai pastaruoju metu atėjo į gydytojų praktiką? Ar jie veiksmingai naudojami, ar ligoniai laiku jų gauna, ar jų skiriama ne per vėlai?
Naujausia vaistų grupė nėra jau jokia naujiena. Vėliausiai CD gydymo arsenalą papildė SGLT-2 inhibitoriai. Be abejo, iš kiekvienos naujos vaistų klasės gydytojai tikisi išskirtinių rezultatų, t. y. tokių, kurie padėtų kuo geriau valdyti diabetą ir kurie būtų naudingi pacientui. Kol kas SGLT-2 inhibitoriai nėra įtraukti į kompensuojamųjų vaistų aprašą, todėl jų skyrimas ir vartojimas yra sudėtingas. Tarptautiniuose algoritmuose SGLT-2 inhibitoriai rekomenduojami ir gali būti paskirti labai anksti – kai skiriama dviguba ar triguba terapija. Tai nėra vaistai, kurių rekomenduojama vartoti tada, kai jau jokie kiti vaistai nepadeda. Šie medikamentai, kaip ir daugelis kitų grupių vaistų, CD gydyti turi būti paskirti laiku, kad būtų gautas geriausias efektas.
Ar į gydytojų praktiką ateis kitų naujų medikamentų?
Pastaraisiais metais daug dirbama siekiant įrodyti naujausių, paskiausiai į gydytojų praktiką atėjusių vaistų grupių ilgalaikį klinikinį efektyvumą ir saugumą. Naujieji medikamentai stokoja klinikinės patirties – 5–10 metų nepakanka, kai kalbama apie ilgalaikį diabeto gydymą.
Taip pat kuriamos naujos vaistų formos, vaistų deriniai. Iš jau esamų vaistų grupių bandoma sukurti tokias jų modifikacijas, kurios užtikrintų ilgesnį vaisto veikimą, kas leistų rečiau jų skirti pacientams, todėl jie būtų patogesni vartoti. Kuriami vaistų deriniai, kai 1 tabletėje yra kelios veikliosios medžiagos, veikiančios skirtingus CD mechanizmus. Į pagalbą pasitelkiami įvairūs įrankiai, kurie galėtų padėti pailginti vaistų veikimą, kuriami kitokie, ne tik geriamieji ar injekuojamieji, vaisto įvedimo mechanizmai, bet ir inhaliuojamieji vaistai.
Kokią įtaką CD daro kitoms organizmo sistemos? Kokia CD įtaka širdies ligoms?
CD – klastinga liga, dėl kurios pacientai gana ilgai nejaučia jokių simptomų, jiems nieko neskauda, nors organizme jau vystosi ir liga, ir jos komplikacijos – akių, inkstų, kraujagyslių, nervų pažeidimai, t. y. retinopatija, nefropatija, angiopatija, polineuroatija. Apie CD komplikacijas kalbama iš tiesų daug ir ypatingų naujienų, siekiant jų išvengti, nėra. Svarbiausias dalykas, lemiantis komplikacijų išsivystymą ir progresavimą, – bloga glikemijos kontrolė. Kuo blogesnė glikemijos kontrolė, tuo didesnė komplikacijų rizika, tuo didesnė terminalinių komplikacijų stadijų grėsmė. Kitaip sakant, esant blogai glikemijos kontrolei, nefropatija gali baigtis inkstų nepakankamumu ir dializėmis, retinopatija – aklumu, angiopatija – galūnių amputacija.
Širdies ir kraujagyslių ligoms CD taip pat yra vienas didžiausių rizikos veiksnių, o dauguma CD sergančiųjų miršta būtent nuo kardiovaskulinių komplikacijų. Tačiau siekiant sumažinti miokardo infarkto, insulto, širdies nepakankamumo ir kardiovaskulinio mirtingumo riziką, nepakanka užtikrinti vien gerus glikemijos rodiklius – svarbu kontroliuoti arterinį kraujo spaudimą (AKS) ir lipidų koncentraciją kraujyje.
Kodėl vienam pacientui CD pažeidžia inkstus, kitam – akis, trečiam – periferinę kraujotaką?
Manoma, kad tam tikra genetinė predispozicija gali lemti vienų ar kitų komplikacijų vystymąsi. Kol kas negalima tiksliai pasakyti, kurių genų mutacijos lemia komplikacijų išsivystymą tam tikrame organe, o jeigu jos žinomos – kokia jų klinikinė reikšmė. Pacientai bet kokiu atveju, turi jie genetinę predispoziciją ar ne vienai ar kitai komplikacijai išsivystyti, turi žinoti, kad gera glikemijos kontrolė, normalus AKS, tinkamas lipidų profilis, aktyvus gyvenimo būdas yra tie esminiai dalykai, kurie gali padėti išvengti komplikacijų arba sulėtinti jų progresavimą.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas” Nr.5, 2016m.
