Cukrinio diabeto gydymo aktualijos

CD – liga, apie kurią kalbama tikrai daug, tačiau sergančiųjų ne­mažėja. Ar tai rodo, kad prevencijos priemonės yra nelabai veiksmin­gos? Ko trūksta gerai ligos profilaktikai? Ar yra profilaktinių progra­mų, pavyzdžiui, tokių, kaip sergant širdies ligomis?

Sergančiųjų CD Lietuvoje, kaip ir pasaulyje, nemažėja. Įtakos 2 tipo CD plisti daro vakarietiškasis gyvenimo būdas – nutukimas, nejudrumas, netinkama mityba, stresas ir kiti veiksniai. Prevencijos priemonės orien­tuotos į šių rizikos veiksnių mažinimą, t. y. sveiko gyvenimo būdo pro­pagavimą – fizinio aktyvumo didinimą, tinkamos mitybos puoselėjimą, alkoholio, rūkymo vengimą. Tai bendrosios ligos profilaktikos kryptis. Ar jų trūksta? Žvelgiant į CD sergamumo dažnio didėjimą, turbūt galime tvirtinti, kad tikrai dar ne viskas padaryta.

Prevencinių programų, kaip širdies ir kraujagyslių ligų atveju, skir­tų CD profilaktikai, nėra. CD profilaktika, kaip ją mato specialistai, yra detaliai išdėstyta Cukrinio diabeto kontrolės 2016–2024 metų programo­je. Tai yra Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) programa, kuri įvai­rių specialistų darbo grupėje buvo derinama gana ilgai. Mūsų siekia­mybė – kad tai nebūtų tik SAM programa, o taptų nacionaline, ilgalai­ke, apimančia daugybę institucijų, nevyriausybinių ir verslo organizaci­jų, CD priežiūros programa.

Dabartinėje CD kontrolės programoje apžvelgiama pirminė, antri­nė ir tretinė CD profilaktika. Tai kertiniai CD tiek ankstyvosios diagnos­tikos, tiek prevencijos, tiek ir gydymo aspektai, apimantys labai daug

sričių. Taigi profilaktika pradedama nuo to, kaip ligos išvengti, ką daryti, norint nesusirg­ti – tai pirminė prevencija. Antrinė prevencija numato priemonių sąrašą, kaip anksti diagno­zuoti CD ir didinti nemedikamentinių priemo­nių (mitybos, fizinio aktyvumo ir pan.) poveikį, siekiant sustabdyti CD ligos ir susijusių svei­katos problemų progresavimą. Ir tretinė pre­vencija – tai veiksmų visuma, kuri turėtų pa­dėti išvengti arba atitolinti ligos komplikaci­jas jau sergant CD.

 

Kas naujo žinoma apie CD priežastis? Ko­dėl vystosi rezistentiškumas insulinui?

Pagrindinės 1 tipo CD priežastys yra insuli­no deficitas, genetinė predispozicija, virusiniai veiksniai, kurie galbūt gali paskatinti ligos išsi­vystymą. 2 tipo CD išsivystymo priežastis yra rezistentiškumas insulinui, o patofiziologinių grandžių yra labai daug. Šios grandys išsiplėtė todėl, kad vis daugiau buvo sužinoma apie siste­mas, kurios dalyvauja gliukozės metabolizme, ir apie jų funkcijas. Tai kasa, kurioje vyksta insu­lino ir gliukagono sintezė, kepenys, dalyvaujan­čios glikogenolizėje ir gliukoneogenezėje, peri­feriniai audiniai, atsakingi už gliukozės sunau­dojimą, inkretinų sistema, turinti įtakos insuli­no, gliukagono sekrecijai, skrandžio motorikai ir apetitui, inkstai – filtruojantys ir absorbuojantys gliukozę. Sutrikus bet kuriai, o dažniausiai net kelių grandžių, funkcijai, vystosi CD. Tačiau il­gainiui, net ir sergant 2 tipo CD, nepriklausomai nuo vyraujančio patofoziologinio mechanizmo, išsivysto insulino deficitas.

 

Kaip šeimos gydytojai galėtų prisidėti prie ankstyvos CD diagnozės nustatymo? Ko gal­būt pasigendama jų darbe?

Pagal šeimos gydytojo medicinos normą, šei­mos gydytojas gali diagnozuoti ir gydyti CD. Ga­liojanti tvarka, kompensuojamųjų vaistų apra­šas labai aiškiai nusako, kokie pacientai turėtų būti aktyviai tiriami dėl 2 tipo CD tada, kai jokių simptomų dar nėra. Rizikos grupės pacientai ge­rai žinomi – tai vyresnio amžiaus žmonės, tie, ku­rių šeimoje yra sirgusių ar sergančių šia liga, taip pat moterys, kurioms diagnozuotas gestacinis di­abetas, sergantieji širdies ir kraujagyslių ligomis, nutukę pacientai ir kt. Taigi žmonių, priklausan­čių rizikos grupėms susirgti CD, yra daug, todėl ir labai daug pacientų turėtų būti aktyviai tiria­mi dėl šios ligos.

Šeimos gydytojas gali pats diagnozuoti ligą ir diagnozei patvirtinti pas endokrinologą siųsti jam nereikia. Tiesa, kartą per metus šeimos gydytojas turėtų nusiųsti sergantį CD pacientą pas specialis­tą – gydytoją endokrinologą, ypač jeigu CD kon­troliuojamas prastai arba pacientui yra CD kom­plikacijų. Aišku, šeimos gydytojas turėtų siųsti ligonį konsultuotis su endokrinologu tiek kartų, kiek reikia, kai jam nepavyksta pasiekti geros gli­kemijos kontrolės.

1 tipo CD prasideda ūmiai, todėl diagnozuo­jamas laiku. 2 tipo CD neišaiškintas gali būti il­gai. Todėl jeigu tyrimai rizikos grupės pacientams yra atliekami net ir nesant aiškių simptomų, kas dažniausiai ir būna 2 tipo CD atveju, išaiškinamu­mas ir ankstyva diagnostika pagerėja. Kitas svar­bus dalykas, esantis šeimos gydytojo kompeten­cijoje, – ilgalaikė CD sergančiųjų priežiūra. Tai yra ne tik glikemijos, bet ir laiku nustatomų kar­diovaskulinių rizikos veiksnių bei CD komplika­cijų kontrolė.

Didesniuose centruose, universitetinėse ligo­ninėse CD sergančiųjų pacientų priežiūra pirmi­nėje grandyje organizuota gerai. Aktyvesnio šei­mos gydytojų dalyvavimo pasigendama mažes­nėse sveikatos priežiūros įstaigose.

 

Koks yra šiuolaikinis CD gydymas? Koks medikamentų arsenalas yra gydytojų rankose? Kokiais vaistais ligoniai pradedami gydyti, kada ir kodėl pereinama prie kitų medikamentų?

CD gydyti yra labai daug ir įvairių vaistų gru­pių. Tai biguanidai, sulfanilkarbamidai, dipep­tidilpeptidazės IV (DPP-4) inhibitoriai, GLP1 receptorių agonistai, tiazolidinedionai (TZD), SGLT-2 inhibitoriai ir insulino terapija.

CD gydymo tvarka aprašyta tarptautinėse gai­rėse. Mūsų šalyse liga gydoma pagal kompen­suojamųjų vaistų aprašą, nes vaistai nuo diabeto yra brangūs ir kompensuojami valstybės. Kom­pensavimo tvarka nevisiškai atitinka medicinines rekomendacijas, o priklauso nuo to, kiek valsty­bė išgali mokėti už pacientų gydymą. Kitaip sa­kant, turime daug apribojimų skirti kompensuo­jamąjį gydymą, palyginti su medicininiais gydy­mo algoritmais.

Rekomendacijos ir algoritmai yra pagrįsti ty­rimų rezultatais, kurie patvirtina, kad vienokie ar kitokie vaistų deriniai yra efektyvūs ir saugūs

pacientui. Turint tokius įrodymus, stengiamasi, kad jie atsispindėtų ir kompensuojamųjų vaistų apraše.

2 tipo CD gydymas paprastai pradedamas nuo gyvenimo būdo koregavimo, vėliau skiriama mo­noterapija vienu vaistu, vėliau pridedamas antras ar net trečias antidiabetinis vaistas, jeigu glikemi­jos kontrolė nėra gera. Šiandien siektinas ilgalai­kės glikemijos kontrolės kriterijus – glikuoto he­moglobino kiekis turėtų būti mažesnis nei 7 proc., tačiau jis gali būti parenkamas individualiai, pri­klausomai nuo paciento amžiaus, gretutinių ligų, CD komplikacijų ir kt.

 

Kokie naujausi medikamentai pastaruoju metu atėjo į gydytojų praktiką? Ar jie veiks­mingai naudojami, ar ligoniai laiku jų gauna, ar jų skiriama ne per vėlai?

Naujausia vaistų grupė nėra jau jokia naujiena. Vėliausiai CD gydymo arsenalą papildė SGLT-2 inhibitoriai. Be abejo, iš kiekvienos naujos vais­tų klasės gydytojai tikisi išskirtinių rezultatų, t. y. tokių, kurie padėtų kuo geriau valdyti diabetą ir kurie būtų naudingi pacientui. Kol kas SGLT-2 in­hibitoriai nėra įtraukti į kompensuojamųjų vaistų aprašą, todėl jų skyrimas ir vartojimas yra sudė­tingas. Tarptautiniuose algoritmuose SGLT-2 in­hibitoriai rekomenduojami ir gali būti paskirti la­bai anksti – kai skiriama dviguba ar triguba tera­pija. Tai nėra vaistai, kurių rekomenduojama var­toti tada, kai jau jokie kiti vaistai nepadeda. Šie medikamentai, kaip ir daugelis kitų grupių vaistų, CD gydyti turi būti paskirti laiku, kad būtų gau­tas geriausias efektas.

 

Ar į gydytojų praktiką ateis kitų naujų me­dikamentų?

Pastaraisiais metais daug dirbama siekiant įro­dyti naujausių, paskiausiai į gydytojų praktiką atė­jusių vaistų grupių ilgalaikį klinikinį efektyvumą ir saugumą. Naujieji medikamentai stokoja klini­kinės patirties – 5–10 metų nepakanka, kai kalba­ma apie ilgalaikį diabeto gydymą.

Taip pat kuriamos naujos vaistų formos, vais­tų deriniai. Iš jau esamų vaistų grupių bandoma sukurti tokias jų modifikacijas, kurios užtikrintų ilgesnį vaisto veikimą, kas leistų rečiau jų skirti pacientams, todėl jie būtų patogesni vartoti. Ku­riami vaistų deriniai, kai 1 tabletėje yra kelios veikliosios medžiagos, veikiančios skirtingus CD mechanizmus. Į pagalbą pasitelkiami įvairūs įrankiai, kurie galėtų padėti pailginti vaistų vei­kimą, kuriami kitokie, ne tik geriamieji ar inje­kuojamieji, vaisto įvedimo mechanizmai, bet ir inhaliuojamieji vaistai.

 

Kokią įtaką CD daro kitoms organizmo sis­temos? Kokia CD įtaka širdies ligoms?

CD – klastinga liga, dėl kurios pacientai gana ilgai nejaučia jokių simptomų, jiems nieko neskau­da, nors organizme jau vystosi ir liga, ir jos kompli­kacijos – akių, inkstų, kraujagyslių, nervų pažeidi­mai, t. y. retinopatija, nefropatija, angiopatija, poli­neuroatija. Apie CD komplikacijas kalbama iš tiesų daug ir ypatingų naujienų, siekiant jų išvengti, nėra. Svarbiausias dalykas, lemiantis komplikacijų išsi­vystymą ir progresavimą, – bloga glikemijos kon­trolė. Kuo blogesnė glikemijos kontrolė, tuo didesnė komplikacijų rizika, tuo didesnė terminalinių kom­plikacijų stadijų grėsmė. Kitaip sakant, esant blogai glikemijos kontrolei, nefropatija gali baigtis inkstų nepakankamumu ir dializėmis, retinopatija – aklu­mu, angiopatija – galūnių amputacija.

Širdies ir kraujagyslių ligoms CD taip pat yra vienas didžiausių rizikos veiksnių, o dauguma CD sergančiųjų miršta būtent nuo kardiovaskuli­nių komplikacijų. Tačiau siekiant sumažinti mio­kardo infarkto, insulto, širdies nepakankamumo ir kardiovaskulinio mirtingumo riziką, nepakanka užtikrinti vien gerus glikemijos rodiklius – svar­bu kontroliuoti arterinį kraujo spaudimą (AKS) ir lipidų koncentraciją kraujyje.

 

Kodėl vienam pacientui CD pažeidžia inks­tus, kitam – akis, trečiam – periferinę krau­jotaką?

Manoma, kad tam tikra genetinė predispozi­cija gali lemti vienų ar kitų komplikacijų vysty­mąsi. Kol kas negalima tiksliai pasakyti, kurių genų mutacijos lemia komplikacijų išsivystymą tam tikrame organe, o jeigu jos žinomos – kokia jų klinikinė reikšmė. Pacientai bet kokiu atveju, turi jie genetinę predispoziciją ar ne vienai ar ki­tai komplikacijai išsivystyti, turi žinoti, kad gera glikemijos kontrolė, normalus AKS, tinkamas li­pidų profilis, aktyvus gyvenimo būdas yra tie es­miniai dalykai, kurie gali padėti išvengti kompli­kacijų arba sulėtinti jų progresavimą.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: "Internistas" Nr.5, 2016m.